CISTISKĀ FIBROZE
Cistiskā fibroze (CF) ir
iedzimta multisistēmu saslimšana pieaugušajiem un bērniem, kurai raksturīga
galvenokārt elpceļu hroniska obstrukcija un infekcija, kā arī malabsorbcija un
tās sekas. Tā ir visbiežāk sastopamā dzīvībai bīstamā recesīvā ģenētiskā
patoloģija baltajai rasei. Eksokrīno dziedzeru disfunkcija ir svarīgs
patoģenētisks faktors un tā ir iemesls plašajiem, dažādajiem un reizēm
maldinošajiem simptomiem un komplikācijām.
CF ir galvenais smagu
hronisku plaušu slimību cēlonis bērniem un ir cēlonis lielākajai daļai
eksokrīnas pankreatiskas nepietiekamības gadījumu bērnībā. Tā ir iemesls arī
daudziem deguna polipozes, pansinusīta, rektāla prolapsa, pankreatīta,
žultsakmeņu slimības un insulīnatkarīgas hiperglikēmijas gadījumiem. CF var
izpausties ar augšanas traucējumiem un reizēm ar cirozi vai cita veida aknu
disfunkciju. Līdz ar to šī slimība jāņem vērā kā diferenciāldiagnoze daudzu
pediatrisku saslimšanu gadījumos.
ĢENĒTIKA
Cistiskā fibroze ASV
sastopama apmēram 1 no 3 000 dzīvi dzimušajiem baltajiem un 1 no
17 000 tumšādainajiem bērniem. Aptuvenā sastopamība pasaulē ir atšķirīga -
no 1 uz 377 dzīvi dzimušajiem dažās Britānijas daļās līdz 1 uz 90 000
aziātu bērniem Havajā. Vispār CF gēns biežāk sastopams Ziemeļeiropas un
Centrāleiropas populācijās.
CF tiek pārmantota
autosomāli recesīvi. Ir zināms, ka visas (vairāk nekā 400) gēnu mutācijas, kas
izraisa CF sindromu, notiek vienā lokusā 7. hromosomas garajā plecā. CF gēns
nodrošina tāda proteīna veidošanos, kurā ietilpst 1 480 aminoskābes un
kurš tiek saukts par CF Transmembrānu Regulatoru (CFTR). CFTR ir plaši
sastopams elpceļu, gastrointestinālā trakta (ieskaitot aizkuņģa dziedzeri un
biliāro sistēmu), sviedru dziedzeru un uroģenitālās sistēmas epitēlijšūnās.
CFTR ir jonu kanāla un regulatora funkcijas, kas ir zināmā mērā izmainītas
sakarā dažādām mutācijām. Biežāk sastopamā CFTR mutācija, kas sastopama apmēram
70% balto CF pacientu, ir vienas fenilalanīna atliekas trūkšana 508. aminoskābē
(DF508). Šī mutācija ir iemesls augstajai CF sastopamībai Ziemeļeiropas
populācijās, bet tā ir stipri retāka citās populācijās. Pārējiem pacientiem ir
dažādas mutāciju kombinācijas, nevienai no kurām sastopamība nav biežāka par
dažiem procentiem, izņemot noteiktās populācijās. Piemēram, W1282X mutācija
sastopama 60% Aškenazi ebreju ar CF, bet G542X mutācija ir biežāk sastopama
Spānijā.
Saistība starp genotipu
un fenotipu tiks aplūkota sadaļā par klīniskajiem simptomiem. Izmantojot 30
visbiežāk sastopamo mutāciju noteikšanu, genotips var tikt noteikts 80-90%
amerikāņu ar CF. Citas metodes, kas parasti tiek izmantotas tikai zinātniskās
laboratorijās, var tikt izmantotas, lai paaugstinātu genotipu noteikšanu līdz
95-99%. Tomēr šīs zinātniskās metodes pagaidām nevar tikt izmantotas regulārai
diagnostikai un skrīningam, un DNS analīze ir visnoderīgākā kā sekundāra
diagnostikas metode vai prenatālai diagnostikai, ja vecāku genotipi ir zināmi.
DNS analīzes arī tiek plaši izmantotas gēna nesēju noteikšanai CF ģimenēs vai
zināmu CF nesēju dzīvesbiedriem. Pēdējā gadījumā neliels risks saglabājas arī
ja mutāciju analīze ir negatīva.
Augstā CF gēnu
sastopamība tiek hipotētiski saistīta ar rezistenci pret holēru, kas
veidojusies laika gaitā. CF slimnieka zarnu epitēlija šūnu, kas ir homozigotas
attiecībā uz DF508, kultūrai nav sekretorā efekta no holeras toksīna.
PATOĢENĒZE
Četri ilgstoši novērojumi,
kam ir fundamentāla patofizioloģiska nozīme, ir: mukozo sekrētu izvadīšanas
traucējumi, minimāls ūdens daudzums mukozajos sekrētos, paaugstināts sāls
saturs sviedros un citos serozos sekrētos un hroniskas elpošanas sistēmas
infekcijas. Saistība starp šīm atradnēm bija neskaidra līdz astoņdesmito gadu
sākumam, kad tika pierādīts, ka CF gadījumos ir lielāka negatīvā potenciālu
starpība caur respiratoro epitēliju nekā kontroles objektiem. Atšķirīgas
elektriskās īpašības tika atrastas arī sviedru dziedzeru izvadu epitēlijā CF
gadījumos. Tālāki pētījumi pierādīja, ka CF gadījumā epitēlijšūnu apikālās
membrānas nav spējīgas izdalīt hlorīda jonus, atbildot uz cAMF signāliem, līdz
ar to, vismaz elpceļos, caur šīm membrānām tiek absorbēts palielināts nātrija
daudzums. Šie defekti var tikt izskaidroti ar epiteliālo šūnu proteīna CFTR
disfunkciju.
Pēc CFTR gēna izolācijas
un izpētes, kļuva skaidrs, ka cAMF stimulētā hlorīdu pārvade ir paša CFTR
funkcija un ka šīs funkcijas trūkst epitēlija šūnās, kurās CFTR ir notikušas
kāda veida mutācijas. CFTR mutācijas var iedalīt 4 grupās, kaut arī tās nav
pilnīgi precīzas: I, defektīva CFTR produkcija sakarā ar priekšlaicīgiem
transkripcijas pārtraukšanas signāliem; II, defektīva CFTR veidošana un
nokļūšana apikālajā membrānā (piem., DF508); III, traucēta hlorīdu kanāla
regulēšanas funkcija sakarā ar CFTR fosforilācijas vai ATF saistīšanas
mutācijām; IV, traucēta hlorīdu pārvade sakarā ar mutācijām CFTR membrānu
šķērsojošos domēnos, kas veido hlorīdu kanālu.
Domājamā elpceļu epitēlija
patfizioloģija ietver nespēju izdalīt sāļus un sekundāri - izdalīt ūdeni uz
palielinātas sāļu un ūdens reabsorbcijas fona. Tā iznākums ir nepietiekams
ūdens daudzums uz elpceļu virsmas. Elpceļu sekrēts kļūst viskozāks un
elastīgāks (staipīgs) un to grūtāk izvadīt ar mukociliārā un citu mehānismu
palīdzību. Šie sekrēti uzkrājas elpceļos- sākot ar bronhiolām-, tos
nosprostojot. Gaisa plūsmas obstrukcija bronhiolu līmenī ir agrīnākais
novērojamais respiratorās sistēmas klīniskais simptoms.
Pamatojoties uz zināšanām
par neadekvātu ūdens izdali aizkuņģa dziedzerī, šķiet, ka līdzīgi
patfizioloģiski procesi notiek arī aizkuņģa dziedzera izvados un žultsceļos,
novedot pie sekrētu sabiezēšanas un obstrukcijas. Tā kā sviedru dziedzeru
izvadu šūnu funkcija ir drīzāk adsorbēt nekā izdalīt hlorīdus, sāls no
izotoniskajiem primārajiem sviedriem netiek atgūts, bet nokļūst uz ādas;
hlorīdu un nātrija līmeņi līdz ar to ir palielināti.
Hroniskas infekcijas CF
gadījumā ir lokalizētas elpceļu endobronhiālajās telpās. Visticamākais
infekcijas izskaidrojums ir procesu kopums, kas sākas ar nespēju pilnīgi
izvadīt inhalētās baktērijas, turpinās ar persistējošu kolonizāciju un elpceļu
sienu iekaisīgu reakciju. Šie procesi sākotnēji notiek sīkajos elpceļos,
iespējams tādēļ, ka no tiem ir grūtāk izvadīt izmainīto sekrētu. Hronisks
bronhiolīts un bronhīts ir sākotnējie plaušu simptomi, bet dažu mēnešu- gadu
laikā elpceļu sienu strukturālo izmaiņu rezultātā veidojas bronhiolektāzes un
bronhektāzes.
Pie elpceļus
traumējošajiem faktoriem pieder neitrofīlu izdalītās vielas un imūnreakciju
produkti. Uz plaušu slimības fona infekcija var iekļūt līdz peribronhiālajai
plaušu parenhīmai. Dažādi iekaisuma produkti, ieskaitot proteāzes, izraisa
krēpu hipersekrēciju, kas raksturīga hroniskām elpceļu slimībām.
Atradne, kas pagaidām nav
izskaidrota, ir Staphylococcus aureus un Pseudomonas aeruginosa, divu
organismu, kas reti inficē citu personu plaušas, kolonizācijas dominēšana
elpceļos. Pastāv hipotēze, ka CF gadījumā elpceļu epitēlijšūnas vai surfaktants
rada labvēlīgus apstākļus šo organismu iekļūšanai. Vēl viena mīkla ir P.
aeruginosa spējas veikt mukoīda transformāciju elpceļos CF gadījumā.
Kaut arī celulārajā
imunitātē var rasties funkcionāli defekti, CF gadījumā imūnā sistēma pamatos ir
neskarta.
PATOLOĢIJA
Būtiskas izmaiņas tiek
konstatētas orgānos, kuri izdala mukozus sekrētus.
Agrīnākais patoloģiskais
bojājums plaušās ir saistīts ar bronhiolītu (t.i., mukozs sastrēgums un
sīko elpceļu sienu iekaisīga reakcija). Ar laiku sekrēta uzkrāšanās un
iekaisums pāriet arī uz lielākiem elpceļiem (bronhīts). Kausveida šūnu
hiperplāzija un zemgļotādas dziedzeru hipertrofija ir hipersekretorā stāvokļa,
kas visticamāk ir atbilde uz hronisku elpceļu infekciju, būtiskie rādītāji.
Organismi ir ieslēgti endobronhiālajā telpā; invazīva bakteriāla infekcija nav
raksturīga. Ilgstošas slimības gadījumā rodas elpceļu destrukcijas pazīmes-
bronhiolāra obliterācija, bronhiolektāzes, bronhektāzes. Elektronmikroskopiski
elpceļu virsma nav izmainīta, izņemot vietas, kurās vērojama zvīņveida šūnu
metaplāzija. Plaušu slimībai progresējot, bieži sastopamas bronhektātiskas
cistas un emfizematozas bullas, visbiežāk tiek skartas augšējās daivas.
Paplašinātās gaisa telpas var izraisīt pneimotoraksu. Intersticiāli bojājumi
nav raksturīgi, kaut gan reizēm konstatē fibrozi. Bronhiālās artērijas ir
paplašinātas un izlocītas, radot asiņošanas risku bronhektātiskajos elpceļos.
Mazajās plaušu artērijās reizēm konstatē mediālu hipertrofiju, kas varētu būt
saistīta ar sekundāru pulmonāru hipertensiju.
Deguna blakusdobumi ir pildīti ar sekrētu, gļotāda satur hiperplastiskus un
hipertrofiskus sekretoros elementus. Ir aprakstīti polipoīdi bojājumi sinusos,
kaulu erozijas. Deguna gļotāda var saturēt iekaisuma šūnas, var būt tūskaina un
veidot lielus vai multiplus polipus.
Aizkuņģa dziedzeris parasti ir mazs, reizēm cistisks, bieži sekcijā ir grūti
atrodams. Zīdaiņiem acinusi un izvadi bieži ir izstiepti un pildīti ar
eozinofīlu materiālu. 85 - 90% pacientu bojājums progresē līdz
aizkuņģa dziedzera audu aizvietošanai ar fibrozajiem audiem un taukiem. Reizēm
vēdera pārskata rentgenogrammā konstatē kalcinātus. Langerhansa saliņās ir
normāls daudzums b šūnu, tomēr otrajā dzīves dekādē tajās var parādīties fibroze.
Zarnu traktā konstatē minimālas izmaiņas. Barības vada un
divpadsmitpirkstu zarnas dziedzeri bieži ir pildīti ar mukozu sekrētu.
Apendiksa un taisnās zarnas kriptas var būt dilatētas un piepildītas ar
sekrētu.
Fokāla biliāra ciroze sakarā ar intrahepatisko žultsvadu blokādi agrīnā vecumā
nav raksturīga, tomēr reizēm tā ir iemesls prolongētai jaundzimušo dzeltei. Šis
bojājums pastiprinās ar laiku un sekcijā tiek atrasts vairāk kā 25% pacientu.
30% pacientu ir aknu taukainā infiltrācija. Bieži novēro sastrēgumu aknās
sakarā ar cor pulmonale. Žultspūslis var būt hipoplastisks un pildīts ar
mukoīdu materiālu, nereti tajā ir akmeņi. Epitēlija slānī bieži vērojama mukoza
metaplāzija. Ir novērota arī žults izvada atrēzija un kopējā žultsvada distāla
stenoze.
Siekalu dziedzeru sekrēcija arī parasti ir pastiprināta, izvadi ir
piepildīti un paplašināti.
Dzemdes kakla dziedzeri ir pildīti gļotām, liels gļotu daudzums uzkrājas dzemdes
kakla kanālā. Pusaudzēm un jaunām sievietēm mēdz būt endocervicīts. Vairāk kā
95% vīriešu sēklinieka piedēklis, vas deferens un sēklas pūslīši ir obliterēti
vai atrētiski.
Ģeneralizēta amiloidoze
tiek aprakstīta reti.
KLĪNISKIE SIMPTOMI
Plaušu, aizkuņģa
dziedzera un citu orgānu iesaistīšanās procesā var būt ļoti dažāda.
1. tabula. Slimības
izpausmes, kas ir indikācijas sviedru testa veikšanai.
Plaušu simptomi
Hronisks vai produktīvs
klepus
Atkārtojošās vai
hroniskas pneimonijas vai infiltrāti
Atkārtojošs bronhiolīts
Atelektāze
Plaušu asiņošana
Pseudomonu infekcija
Stafilokoku pneimonija
Citi
CF ģimenes anamnēzē
Augšanas traucējumi
Sāļa garša noskūpstot
Deguna polipi
Neizskaidrojama
hipohlorēmiska alkaloze
Pansinusīts
Sēklas trūkums spermā
|
Kuņģa-zarnu trakta
simptomi
Mekonija ileuss
Steatoreja,
malabsorbcija
Rektāls prolapss
Biliāra ciroze, portāla
hipertenzija, asiņojošas barības vada čūlas
Hipoprotrombinēmija pēc
jaundzimušā perioda
Hipoproteinēmija,
anasarka
A, D, E vai K vitamīna
deficīts
Atkārtojošs pankreatīts
|
Elpošanas sistēma.
Klepus ir
vispastāvīgākais plaušu iesaistīšanās simptoms. Sākumā tas var būt sauss un
rejošs, bet vēlāk kļūst produktīvs. Vecākiem pacientiem klepus biežāk ir no
rīta ceļoties vai pēc kādas fiziskas darbības. Krēpas parasti ir strutainas.
Daļa pacientu ilgstoši ir asimptomātiski vai tiem šķietami ir tikai ilgstošas
akūtas respiratoras infekcijas. Citiem pirmajās dzīves nedēļas sākas hronisks
klepus vai atkārtoti attīstās pneimonijas. Masīvu bronhiolītu parasti pavada
sēkšana, kas ir biežs simptoms pirmajā dzīves gadā. Plaušu slimībai
progresējot, vērojama samazināta slodzes tolerance, aizdusa un augšanas vai
svarā ņemšanās traucējumi. Plaušu simptomu paasinājuma periodā parasti
efektīvas ārstēšanas nodrošināšanai nepieciešama hospitalizācija. Slimībai
progresējot, izveidojas cor pulmonale, attīstās elpošanas nepietiekamība
un iestājas nāve. Pseudomonas cepacia kolonizācija var izraisīt īpaši
strauju plaušu stāvokļa pasliktināšanos un nāvi.
Plaušu slimības
pogresēšanas līmenis ir galvenais morbiditātes un mortalitātes rādītājs. Tomēr
plaušu slimības gaita ir diezgan neatkarīga no genotipa. Dažas mutācijas var
stipri ietekmēt plaušu stāvokli, tomēr šķiet, ka, piemēram, nopietna vīrusa
infekcija vairāk nosaka iznākumu.
Agrīnas fizikālas
atradnes ir palielināts priekšēji-mugurējais krūšukurvja diametrs, ģeneralizēta
hiperrezonanse, izplatīti vai lokalizēti rupji trokšņi, bungvālīšu pirksti. Var
būt dzirdama sēkšana izelpā, īpaši maziem bērniem. Cianoze ir vēlīna pazīme.
Biežākās pulmonārās komplikācijas ir atelektāze, asinsspļaušana, pneimotorakss
un cor pulmonale; parasti tās parādās pēc pirmās dzīves dekādes.
Kaut arī rentgenogrāfiski
deguna blakusdobumi parasti ir pildīti, akūts sinusīts nemēdz būt bieži. Deguns
obstrukcija un rinoreja parasti saistīta ar mukozo membrānu iekaisumu vai,
dažos gadījumos, deguna polipozi. Deguna polipi visbiežāk izsauc sūdzības
vecumā starp 5 un 20 gadiem.
Zarnu trakts.
10 - 15%
jaundzimušo līkumainā zarna (ileum) ir pilnīgi nosprostota ar mekoniju
(mekonija ileuss). Vēdera palielināšanās un nespēja izvadīt mekoniju parādās
pirmajās 24 - 48 dzīves stundās. Vēdera rentgenogrammās redzamas
paplašinātas zarnas, šķidruma līmeņi un bieži granulāra materiāla sakopojumi
vēdera lejasdaļas centrā. Reizēm var rasties mekonija peritonīts (intrauterīnas
zarnu sienas ruptūras gadījumā), kas var tikt konstatēts rentgenoloģiski kā
peritoneāli vai skrotāli kalcināti.
Vairāk kā 85% bērnu ir
malabsorbcija sakarā ar aizkuņģa dziedzera nepietiekamību. Raksturīgie simptomi
ir bieža, apjomīga, taukaina vēdera izeja un traucēta ņemšanās svarā pat pie
liela uztura daudzuma. Raksturīgi, ka vēdera izeja satur redzamus tauku
pilienus. Liels vēders, samazināta muskuļu masa, slikta augšana un vēla
nobriešana ir raksturīgas fizikālas pazīmes.
Skābes vai žults atviļņi
raksturīgi vecākiem bērniem un pieaugušajiem. Mēdz būt subakūti apendicīti un
periapendikāli abscesi. Relatīvi bieži ir rektāli prolapsi. Bērniem ar traucētu
barošanos reizēm var rasties hipoproteinēmija un anasarka.
Neiroloģiskas
disfunkcijas var būt saistītas ar vitamīna E deficītu. Reizēm simptomus rada
taukos šķīstošo vitamīnu deficīti. Piemēram, K vitamīna deficīts izraisa
hipoprotrombinēmiju, kas var izpausties kā asiņojoša diatēze. Ir aprakstīti arī
citu taukos šķīstošo vitamīnu deficīta izpausmes, piemēram, samazināts kaulu
kompaktums vai vistas aklums. Rahīts ir reti.
Biliārais trakts.
Biliārā ciroze ir
simptomātiska tikai 2 - 3% pacientu. Tā var izpausties ar dzelti,
ascītu, asiņošanu no barības vada čūlām un hipersplenismu. Ir aprakstits
hepatītam līdzīgs stāvoklis jaundzimušajiem un masīva hepatomegālija. Otrajā
dzīves dekādē mēdz būt žults kolikas sakarā ar žultsakmeņiem.
Aizkuņģa dziedzeris.
Bez eksokrīnās aizkuņģa
dziedzera nepietiekamības var parādīties arī hiperglikēmija un glikozūrija,
ieskaitot poliūriju un svara zaudēšanu, īpaši pēc 10 gadu vecuma, kad 8%
slimnieku attīstās diabēts. Lielākajā daļā gadījumu ketoacidoze nerodas, bet
acu, nieru un citas komplikācijas ir aprakstītas pacientiem, kas nodzīvojuši 10
gadus un vairāk pēc hiperglikēmijas sākšanās. Reizēm mēdz būt atkārtojošs akūts
pankreatīts.
Uroģenitālā sistēma.
Dzimumattīstība bieži ir
aizkavēta, bet vidēji tikai par 2 gadiem. Vairāk kā 95% vīriešu ir
azoospermija, bet seksuālā funkcija parasti ir netraucēta. Diezgan bieži mēdz
būt cirkšņa trūce, hidrocēle un nenoslīdējuši sēklinieki. Pusaudzēm var būt
sekundāra amenoreja, īpaši plaušu slimības paasinājumos. Ir aprakstīts
cervicīts un gļotu uzkrāšanās cervikālajā kanālā. Sieviešu auglība ir
pazemināta. Grūtniecību parasti labi panes sievietes, kam saglabājusies laba
plaušu funkcija, bet grūtniecība var izraisīt plaušu slimības paasinājumu vai
pat nāvi sievietēm ar vidēji izteiktām vai smagām plaušu problēmām.
Sviedru dziedzeri.
Palielināts sāls zudums
ar sviedriem maziem bērniem veicina sāls deficīta epizožu rašanos, īpaši siltā
laikā vai ja ir gastroenterīts. Šiem bērniem raksturīga hipohlorēmiska
alkaloze. Bieži vecāki konstatē sāls “sarmu” uz ādas vai sāļu garšu, bērnu
skūpstot. Dažu genotipu gadījumā hlorīdu daudzums sviedros ir normāls.
DIAGNOSTIKA
CF diagnostika jau ilgus
gadus balstās uz pozitīvu kvantitatīvo sviedru testu (Cl joni ³60 mEq/L) un
vienu no sekojošiem faktoriem: tipiska hroniska obstruktīva plaušu saslimšana,
pierādīta eksokrīna aizkuņģa dziedzera nepietiekamība vai pozitīva ģimenes
anamnēze. Šī diagnoze var tikt uzstādīta arī personām ar tipisku klīnisku
atradni un zināmu CF genotipu. Ja hlorīdu daudzums sviedros ir normāls,
diagnozes apstiprināšanai pietiek ar mutāciju pierādīšanu abās hromosomās un
atbilstošu fenotipu.
Sviedru tests.
Sviedru tests, izmantojot
pilokarpīna jonoforēzi sviedru savākšanai un hlorīdu satura ķīmisko analīzi, ir
galvenais diagnozes pamats. Tā veikšanas indikācijas minētas 1. tabulā.
Ticamu rezultātu iegūšanai nepieciešams iegūt vismaz 50 mg (vēlams
100 mg) sviedru. Tests var būt apgrūtināts pirmajās dzīves nedēļās sakarā
ar mazo sviedru izdali. Pozitīvam rezultātam jātiek apstiprinātam; negatīva
rezultāta gadījumā tests jāatkārto, ja aizdomas par šo diagnozi saglabājas.
Hlorīdu saturs sviedros
vairāk kā 60 mEq/L ir diagnostisks, ja atbilst viens vai vairāki no
pārējiem kritērijiem. Ja saturs ir 40 – 60 mEq/L, ir aizdomas uz
CF (šāds rādītājs ir aprakstīts gadījumos ar tipisku klīnisko ainu).
Pseidonegatīvi rezultāti var būt bērniem ar hipoproteinēmisku tūsku.
Citi stāvokļi, kuru gadījumā
hlorīda daudzums sviedros var būt paaugstināts, ir neārstēta virsnieru
mazspēja, ektodermāla displāzija, iedzimts nefrogēns cukura diabēts,
glikozes-6-fosfatāzes nepietiekamība, hipotireoidisms, ģimenes holestāze,
pankreatīts, mukopolisaharidozes un malabsorbcija. Lielākā daļa no šīm
saslimšanām ir viegli atdiferencējama no CF, ņemot vērā klīniskos kritērijus.
Citi diagnostiskie testi
Pacientiem, kuru sviedros
sāls saturs ir tuvs normālam, diagnozes apstiprināšanai izmanto palielinātas
potenciālu atšķirības noteikšanu uz deguna epitēlija un šīs atšķirības
samazināšanos, lokāli pielietojot amilorīda aplikāciju, kā arī voltāžas
izmaiņu, atbildot uz b-agonistu iedarbību.
Aizkuņģa dziedzera funkcija
Aizkuņģa dziedzera
eksokrīna disfunkcija klīniski izteikta daudziem pacientiem. Tādēļ diagnostikā
var tikt izmantoti aizkuņģa dziedzera funkcijas testi, piemēram:
· tauku saturs fēcēs 3 dienas
· fermentu sekrēcija (intubējot divpadsmitpirkstu zarnu)
· tripsīna un himotripsīna aktivitāte svaigās fēcēs
(skrīnings)
· imunoreaktīvais tripsīns serumā (pēc 7 gadu vecuma)
· glikolizētā hemoglobīna līmenis (pēc 10 gadu vecuma)
Radioloģija
Radioloģiski plaušu
izmeklējumi var radīt aizdomas par diagnozi, bet tie nav specifiski.
Bronhektāzes sākotnēji parasti parādās augšējās daivās, seko nodulāri
konsolidāti, atelektāzes un infiltrāti.Var būt redzami saknes limfmezgli.
Slimībai progresējot, pastiprinās plaušu palielināšanās, diafragma ir zema,
krūšukauls izvirzīts uz priekšu, šaura sirds ēna. Bieži sastopama cistu
veidošanās, masīvas bronhektāzes, dilatēti pulmonārās artērijas segmenti un
segmentāra vai lobāra atelektāze.
Plaušu funkcija
Plaušu funkcionālie testi
netiek pielietoti līdz 5-6 gadu vecumam, taču līdz šim laikam lielākajai daļai
pacientu ir izveidojušies tipiski plaušu obstrukcijas simptomi. Agrīna
funkcionāla izmaiņa ir maksimālās plūsmas samazināšanās, kas atspoguļo sīko
elpvadu obstrukciju. Šis bojājums izmaina arī ventilācijas sadalījumu un
samazina alveolu- artēriju skābekļa satura starpību. Obstruktīvas elpceļu
slimības un vāja atbilde uz bronhodilatātoriem ir būtiskas CF diagnozei jebkurā
vecumā. Jau plaušu saslimšanas agrīnās stadijās palielinās atlieku tilpums un
funkcionālā reziduālā kapacitāte. Restriktīvas izmaiņas, kam raksturīga plaušu
totālās un vitālās kapacitātes samazināšanās, saistītas ar masīvu plaušu
bojājumu un fibrozi, un ir vēlīna atrade. Funkciju pārbaude vairākas reizes
gadā ir noderīga, lai noteiktu nepieciešamo terapijas intensitāti un plaušu
stāvokli. Dažiem pacientiem funkcionālie testi saglabājas normāli līdz pusaudža
vecumam un ilgāk.
Mikrobioloģija
S.aureus un P.aeruginosa noteikšana kultūrās no apakšējiem
elpceļiem (piem., krēpās) liek nopietni apsvērt CF diagnozi.
Heterozigotu noteikšana un prenatālā diagnostika
Mutāciju analīze ir
informatīva potenciālam nesējam vai auglim, kura ģimenes anamnēzē ir CF. Zināma
nesēja dzīvesbiedra testēšanas jutīgums ar standarta analīzēm ir apmēram 90%.
Prenatālas diagnostikas un grūtniecības pārtraukšanas lietderīgums šobrīd ir
nopietnu diskusiju temats, jo paredzamā dzīvildze CF slimniekiem šobrīd ir
vidēji 30 gadi un nākotnē prognoze varētu būt vēl labāka.
Jaundzimušo skrīnings
Lielākajai daļai
jaundzimušo ar CF diagnoze var tikt uzstādīta, nosakot imunoreaktīvo
tripsinogēnu asinīs. Tomēr šī testa jutīgums ir labākajā gadījumā 95%. Kaut arī
diagnoze var tikt uzstādīta pirms malabsorbcijas un plaušu saslimšanas klīnisko
izpausmju sākuma, nav pierādījumu, ka agra diagnostika būtiski uzlabo slimības
gaitu. Jautājums par visu jaundzimušo skrīningu ir diskutabls.
ĀRSTĒŠANA
Terapijas plānam jābūt
plašam un saistītam ar ciešu novērošanu un aktīvu, agrīnu iejaukšanos.
Vispārēja pieeja aprūpei.
Vēlams hospitalizācijas
periods, lai uzstādītu diagnozi, veiktu stāvokļa novērtējumu, uzsāktu terapiju,
noskaidrotu plaušu iesaistīšanos procesā un izglītotu pacientu un vecākus.
Pacients tiek hospitalizēts tik ilgi, cik nepieciešams, lai uzlabotu plaušu
atradni un sasniegtu līdzsvarotu ņemšanos svarā. Turpmākas ambulatoras vizītes
jānozīmē vismaz reizi 3 mēnešos, jo daudzi slimības aspekti pieprasa rūpīgu
uzraudzīšanu. Katrā vizītē jāveic fizikālā izmeklēšana un jānoskaidro slimības
gaita iepriekšējā periodā. Krēpu paraugs tiek uzsēts kultūras iegūšanai un
antibiotiku jūtības noteikšanai. Pat asimptomātiskiem pacientiem krēpas var
iegūt pēc forsētas izelpas vai farinksa kairinājuma. Tā kā plaušu bojājumi var
attīstīties ļoti pakāpeniski un bez akūtiem simptomiem, uzsvars tiek likts uz
pastāvīgu plaušu stāvokļa reģistrēšanu. Klepus biežuma vai produktivitātes
izmaiņas, nakts klepus parādīšanās, lēkmjveida klepus sākšanās ar vai bez
vemšanas vai asinis krēpās norāda uz plaušu infekcijas paasinājumu.
Pastiprinātu plaušu infekciju var atspoguļot arī jaunu trokšņu parādīšanās,
uzbudinātība, samazināta aktivitāte, samazināta apetīte un svarā ņemšanās
traucējumi. Šie simptomi liek domāt par nepieciešamību pēc antibakteriālās un
fizikālās terapijas izmaiņām vai palielināšanas. Būtiska ir imunoprofilakse
pret masalām, garo klepu un gripu.
Tā kā CF slimnieku
sekrētos ir samazināts ūdens daudzums, bērnībā novērst paasinājumus, kas
saistīti ar sekrēta izvadīšanu no elpceļiem, palīdz atbilstoša perorālā
rehidratācija, īpaši siltā laikā vai akūta gastroenterīta gadījumā. Šī iemesla
dēļ arī intravenozo rehidratāciju vēlams uzsākt agri.
Terapijas mērķis ir pēc
iespējas ilgstoši uzturēt stabilu stāvokli. Lielākajai daļai pacientu to
iespējams panākt ar mājas ārstēšanas programmas regulāru izvērtēšanu un
optimizēšanu. Tomēr daļai pacientu ir epizodiskas akūtas vai vāji izteiktas
hroniskas progresējošas plaušu infekcijas. Šiem pacientiem indicēts 2 nedēļu
(vai vairāk) intensīvs inhalāciju, fizikālās terapijas un intravenozu
antibiotiku kurss. Parasti tiek sasniegts būtisks plaušu funkcijas un pacienta
pašsajūtas uzlabojums.
Pamata ikdienas aprūpes programma
ir atšķirīga atkarībā no pacienta vecuma, plaušu bojājuma pakāpes, citu sistēmu
bojājumiem un terapijas veikšanai iespējamā laiku. Galvenie ārstēšanas elementi
ir plaušu ārstēšana un diētas terapija. Tā kā medikamentozā terapija ir
intensīva, bieži iespējamas jatrogēnas problēmas, tādēļ būtiska ārstēšanas daļa
ir šo komplikāciju novērtēšana (skat. 2. tabulu).
Plaušu ārstēšana
Mērķis ir izvadīt
sekrētus no elpceļiem un kontrolēt infekciju. Uzskati par atsevišķiem terapijas
aspektiem ir atšķirīgi, bet, ja konkrētais slimnieks jūtas slikti, jāapsver
visi iespējamie terapijas veidi.
Inhalācijas
Aerosolu terapija tiek
lietota, lai ievadītu medikamentus un ūdeni apakšējos elpceļos, parasti pirms
vai pēc pozīcijas drenāžas. Parasti aerosolu šķīdums ir 0.45-0.9% sāļu šķīdums.
Ja pacienta elpceļi ir reaktīvi, var pievienot albuterolu vai citu b-agonistu.
Alternatīvi vai paralēli šādā gadījumā var lietot kromolīnnātriju.
Ja elpceļu patogēnā flora
ir rezistenta pret perorālajām antibiotikām vai ja grūti infekciju kontrolēt
mājās, simptomus var samazināt antibiotiku aerosoli. Lieto 40-80 mg gentamicīna
vai tobramicīna vienā- divos mililitros fizioloģiskā šķīduma 2-4 reizes dienā.
Ieteicama, bet
laikietilpīga sistēma ir- lietot bronhodilatatoru, tad krūšukurvja fizikālo
terapiju un pēc tam antibiotikas aerosola veidā.
Cilvēka rekombinantā
dezoksiribonukleāze (2.5mg) aerosola veidā vienreiz dienā uzlabo plaušu
funkciju, samazina paasinājumu daudzumu un uzlabo pacientu pašsajūtu, ja tiem
ir viegla vai vidēji smaga slimība un strutainas krēpas. Uzlabošanās
konstatējama pēc 6 mēnešu un ilgākas regulāras lietošanas. Cits mukolītisks
līdzeklis- N-acetilcisteīns- ir toksisks pret cilindrisko epitēliju un no tā
atkārtotas nozīmēšanas būtu jāizvairās.
Krūšukurvja fizikālā terapija
Šī ārstēšana parasti
sastāv no krūšu perkusijas un pozīcijas drenāžas. Metodes būtība balstās uz to,
ka klepus izvada krēpas no lielajiem elpceļiem, bet krūšu vibrācija
nepieciešama, lai izvadītu sekrētus no sīkajiem elpceļiem, kur izelpas plūsma
ir neliela. Krūšukurvja fizikālā terapija īpaši noderīga pacientiem ar CF ir
tāpēc, ka tiem sekrēts sākotnēji, pat pirms simptomu parādīšanās, uzkrājas
sīkajos elpceļos. Plaušu funkcija sāk uzlaboties apmēram 3 nedēļas pēc šādas
terapijas uzsākšanas. Krūšukurvja fizikālo terapiju vēlams veikt 1-4 reizes
dienā, atkarībā no plaušu disfunkcijas pakāpes. Kā papildus līdzeklis krēpu
izvadīšanai vēlama klepošana, atkārtotas forsētas izelpas ar un bez pozitīvā
izelpas spiediena, dziļa elpošana.
2. tabula CF terapijas komplikācijas
(alerģijas uz medikamentiem nav iekļautas)
Komplikācija
|
Izraisošais aģents
|
Nieru disfunkcija
-tubulāra
- intersticiāls nefrīts
Dzirdes zudums
Perifēra nefropātija
un/vai optiskā atrofija
Hipomagnezēmija
Hiperurikēmija, colon
striktūra
Ginekomastija
|
aminoglikozīdi
pussintētiskie
penicilīni
aminoglikozīdi
hloramfenikols (ilgst.
kurss)
aminoglikozīdi
pancreas preparāti
(lielās devās)
spironolaktons
|
Antibakteriālā terapija
Tās mērķis ir samazināt
endobronhiālās infekcijas intensitāti un palēnināt plaušu bojājumu
progresēšanu. Kolonizācijas un infekcijas diferencēšana ir bieža problēma, jo
parasto simptomu- drudža, tahipnoe, sāpju krūtīs- bieži nav. Tādēļ terapijas
biežuma un ilguma noteikšanai jāvadās no citiem faktoriem, ieskaitot
anoreksiju, svara zudumu, samazinātu aktivitāti. Antibakteriālā terapija variē
no īslaicīgiem vienas antibiotikas kursiem līdz ilgstošai ārstēšanai ar vienu
vai vairākām antibiotikām. Izmantojamie antibakteriālie līdzekļi uzskaitīti 3.
tabulā.
Perorālā antibakteriālā
terapija- tās indikācijas ir
respiratorā trakta simptomi un patogēno organismu noteikšana elpceļu kultūrās.
Ja iespējams, antibiotiku nozīmēšanā jāvadās pēc noteiktā antibiotiku jūtīguma.
Parastais terapijas kurss ir 2 nedēļas vai vairāk, vēlams maksimālās dozās, jo
ilgstošas antibiotiku terapijas gadījumā mazās dozās mikroorganismi mēdz kļūt
rezistenti.
Intravenozā
antibakteriālā terapija- indicēta, ja pacientiem
pie intensīvas mājas aprūpes pastāv progresējoši vai nesamazinošies simptomi.
Šī terapija parasti tiek uzsākta slimnīcā, bet var tikt turpināta ambulatori.
Kaut arī daļai pacientu stāvoklis uzlabojas 7 dienu laikā, terapiju vēlams
turpināt vismaz 14 dienas.
Pseudomonas infekciju parasti ārstē ar 2 preparātu kombināciju,
trešais preparāts var tikt pievienots pret S.aureus. Vienlaicīga
antibakteriālo aerosolu lietošana samazina mikrobu koncentrāciju bronhos.
Aminoglikozīdu pusizvades periods pacientiem ar CF ir relatīvi īss, tāpēc pēc
sākotnējās dozas ievadīšanas nepieciešams noteikt to līmeni asinīs un koriģēt
dozu. Vēlamais maksimālais līmenis ir 10 mg/L, vidējais līmenis- zem 2 mg/L,
lai samazinātu nefrotoksicitātes risku. Terapijas koriģēšanai jābūt saistītai
ar kultūras rezultātiem un stāvokļa neuzlabošanos. Ja stāvoklis neuzlabojas,
jāapsver sirdskaites, vīrusu infekcijas, Aspergillus funigatus,
Mycobacterium vai citu neraksturīgu mikroorganismu infekcijas iespēja.
Bronhodilatatoru terapija
Daudziem CF pacientiem
mēdz būt atgriezeniska elpceļu obstrukcija, reizēm saistībā ar nerestriktīvu
astmu vai akūtu bronhopulmonālu aspergillozi. Vairāk nekā 15% gadījumu izelpas
rādītāji uzlabojas pēc bronhodilatatoru inhalācijām. Terapijā var izmantot
b-agonistu aerosola inhalācijas. Kromolīnnātrijs vai ipratropijs ir alternatīvi
līdzekļi, bet to efektivitāte nav sistemātiski pētīta.
3. tabula Antibakteriālie līdzekļi plaušu infekcijām
pie CF
Ievades ceļš
|
Mikroorganismi
|
Līdzekļi
|
Devas
mg/kg/24 st.
|
Dozas/
diennaktī
|
Orāls
|
Staphylococcus aureus
|
Cloxacillin
Cefaclor
Clindamycin
Erythromycin
Amoxicillin/clavulanate
|
50-100
40-60
20
50-100
40
|
3-4
3
3-4
3-4
3
|
|
Haemophilus influenzae
|
Amoxicillin
Trimethoprim-sulfamethoxazole
Chloramphenicol
|
50-100
20 TMP
50-100
|
3
2-4
3-4
|
|
Pseudomonas aeruginosa
|
Ciprofloxacin
Tetracycline (empīriski)
|
15-30
50-100
|
3
3-4
|
Intra-venozs
|
S. aureus
|
Oxacillin
Vancomycin
|
150-200
40
|
4
4
|
|
P.aeruginosa
|
Gentamicin vai Tobramycin
Amikacin
Carbenicillin
Piperacillin
Mezlocillin
Azlocillin
Ticarcillin/clavulanate
Imipenem/cilastatin
Ceftazidime
Aztreonam
|
8-20
15-30
250-450
250-450
45-90
150
150
|
1-3
2-3
4-6
4-6
3-4
3
4
|
Aerosols
(*- mg/dozā)
|
P. aeruginosa
|
Gentamicin
Tobramycin
Carbenicillin
|
40-160*
40-160*
500-1000*
|
2-4
|
Pretiekaisuma līdzekļi
Alerģiskās
bronhopulmonārās aspergillozes un citu smagu reaktīvu elpceļu slimību gadījumā
pacientiem ar CF noderīgi glikokortikoīdu preparāti. Parastu CF plaušu bojājumu
gadījumā ilgstoša alternējoša glikokortikoīdu terapija uzlabo plaušu funkciju
un samazina hospitalizācijas biežumu. Tomēr 4 gadu pētījumi rāda, ka pacientiem
ar vieglu vai vidēji smagu stāvokli šādas terapijas efektivitāte ir samērā
neliela, bet rodas nozīmīgi blakusefekti, ieskaitot augšanas aizturi, kataraktu
un glikozes tolerances izmaiņas. Ibuprofēns, lietots ilgstoši
(20 - 30 mg/kg, maksimālā deva 1600 mg) palēnina plaušu bojājuma
progresēšanu CF pacientiem.
Endoskopija un lavāža
Elpceļu obstrukcijas
terapijā reizēm ietilpst traheobronhiāla lavāža, īpaši ja ir atelektāze. Lavāža
var tikt veikta, instilējot fizioloģisko šķīdumu vai mukolītiķi caur
bronhoskopu. Arī antibakteriālie līdzekļi var tikt tieši ievadīti šādā veidā,
panākot daudz augstāku to endobronhiālo koncentrāciju nekā ar intravenozu
ievadi. Nav pierādījumu, ka atkārtotām endoskopiskām procedūrām vai lavāžām ir
būtiska terapeitiska nozīme.
Pulmonāro komplikāciju ārstēšana
Var būt daudz pulmonāru
komplikāciju, kas pieprasa īpašu uzmanību un speciālus terapeitiskus pasākumus.
Atelektāze
Lobāra atelektāze
sastopama relatīvi reti; tā var būt asimptomātiska un tikt ievērota tikai
kārtējā rentgenogrammā. Efektīva var būt intensīva intravenoza antibakteriāla
terapija un pastiprināta fizikālā terapija skartajā rajonā. Ja 5-7 dienu laikā
nav uzlabošanās, var būt indicēta bronhoskopija. Ja atelektāze neizzūd, indicēta
intensīva mājas terapija vairākas nedēļas vai mēnešus līdz atelektāzes
izzušanai. Persistējoša atelektāze var būt asimptomātiska. Ja ekspansija
nenotiek un pacientam ir drudzis, anoreksija un klepus, kas nemazinās, jāapsver
lobektomija. Lobektomija var tikt veikta tikai pēc intensīvas hospitālas
terapijas perioda, kas nepieciešams, lai uzlabotu pārējo plaušu daļu funkciju.
Asiņošana
Endobronhiāla asiņošana
parasti atspoguļo elpceļu sienu eroziju, kas radusies infekcijas dēļ; nozīme ir
arī dilatētām bronhiālajām artērijām. Palielinoties vecāku pacientu daudzumam,
asiņošana ir kļuvusi par diezgan biežu komplikāciju. Īpaši raksturīgas ir asins
stīdziņas krēpās. Par nelielu asiņošanu (<20ml) nav pārāk jāuztraucas,
nepieciešams intensificēt antibakteriālo un fizikālo terapiju. Ja asiņošana ir
persistējoša vai kļūst masīvāka, indicēta hospitalizācija. Masīva asiņošana
(kopājais asins zudums diennaktī ir 250ml vai vairāk) ir reta pirmajā dzīves
dekādē un mēdz būt mazāk nekā 1% pusaudžu. Tās gadījumā nepieciešama cieša
novērošana un iespēja ātri aizvietot asins zudumu. Fizikālā terapija tiek
pārtraukta un tiek pakāpeniski atsākta 12-24 stundas pēc pēdējās aktīvās
asiņošanas epizodes. Ja pacientam ir izmainīts protrombīna laiks, tam jāsaņem K
vitamīns. Asins pārliešana ir indicēta tikai pie hipotenzijas vai nozīmīgi
samazināta hematokrīta līmeņa. Ticercilīns var ietekmēt trombocītu funkciju un
pastiprināt asiņošanu. Bronhoskopija var tikt izmantota, lai noteiktu
asiņošanas vietu. No lobektomijas pēc iespējas jāizvairās, lai saglabātu
funkcionējošās plaušu daļas. Lai kontrolētu persistējošu, masīvu asiņošanu, var
tikt pielietota bronhiālās artērijas embolizācija.
Pneimotorakss
Pneimotorakss ir
aprakstīts mazāk nekā 1% bērnu un pusaudžu, bet ir biežāk sastopams vecākiem
pacientiem un var būt dzīvībai bīstams. Tas var būt asimptomātisks, bet parasti
to pavada sāpes krūtīs un plecos, aizdusa vai asiņošana. Pat viegli simptomi
jāuztver nopietni, nepieciešama plaušu rentgenogramma. Ja pneimotorakss ir
mazāks par 5-10%, pacients jāhospitalizē un jānovēro. Pneimotoraksa, kura
apjoms lielāks par 10%, gadījumā nepieciešama tūlītēja pareiza ārstēšana. 24
stundu laikā pēc diagnosticēšanas vēlams izdarīt vaļējo torakotomiju caur mazu
griezienu. Šī procedūra parasti tiek labi panesta pat gadījumos, ja ir smags
plaušu stāvoklis. Intravenoza antibiotiku terapija tiek uzsākta
hospitalizācijas brīdī. 2.-3. pēcoperācijas dienā pacientu sāk aktivizēt un
atsāk pilnu pozīcijas drenāžu. Pneimotoraksa atkārtošanās, intraoperatīvas
komplikācijas un nāve šīs procedūras rezultātā ir reti.
Alerģiskā aspergilloze
Šī komplikācija var
izpausties ar sēkšanu, pastiprinātu klepu, aizdusu vai būtisku hiperinflāciju,
ko konstatē plaušu funkcionālajā pārbaudē. Dažiem pacientiem rentgenogrammā
parādās jauni fokāli infiltrāti. Diagnozi apstiprina rūsas krāsa krēpas, aspergillus
atrašana krēpās, antivielu noteikšana pret A.fumigatus asinīs vai
eozinofīli svaigās krēpās. Seruma IgE līmenis var būt ļoti augsts. Terapija ir
vērsta uz iekaisuma reakcijas kontrolēšanu ar glikokortikoīdu palīdzību.
Parasti šis stāvoklis pāriet pēc dažu nedēļu ilgas terapijas. Nelabošanās
gadījumā var tikt izmantots amfotericīns B aerosolā vai itrakonazols
intravenozi.
Akūta elpošanas nepietiekamība
Pacientiem ar vieglu vai
vidēji smagu plaušu saslimšanu akūta elpošanas nepietiekamība ir reti un
parasti saistīta ar smagu vīrusa saslimšanu, piemēram, gripu. Indicēta
intensīva terapija, kuras rezultātā pacienti parasti atgūst iepriekšējo
stāvokli. Papildus aerosolu terapijai, pozīcijas drenāžai un antibakteriālajai
terapijai nepieciešams skābeklis, lai paaugstinātu Po2 virs 50mm Hg. Pieaugoša
Pco2 gadījumā var būt nepieciešama mākslīgā plaušu
ventilācija. Atveseļošanās bieži ir lēna. Intensīva intravenoza antibakteriāla
terapija jāturpina vēl 1-2 nedēļas pēc sākotnējā stāvokļa atgūšanas.
Hroniska elpošanas nepietiekamība
Hroniska elpošanas
nepietiekamība parasti rodas sakarā ar pakāpenisku ilgstošu plaušu bojājuma
progresēšanu. Šī problēma var rasties jebkurā vecumā, tomēr biežāka ir
pusaudžiem un pieaugušajiem. Parasti stāvoklis uzlabojas, pielietojot skābekļa
terapiju, lai paaugstinātu Pco2 virs 55mm Hg. Lielākās
pacientu daļas stāvoklis uzlabojas pēc intensīvas antibakteriālās un pulmonārās
terapijas. Mazas plūsmas skābekļa terapija nepieciešama arī mājās, īpaši miegā.
Iespējama plaušu transplantācija, kas uzlabo pacienta stāvokli un dzīves
kvalitāte. Dzīvildze pēc tās ir 3 un vairāk gadi.
Labā kambara nepietiekamība
Dažiem pacientiem
komplikāciju, piemēram, akūtas vīrusu infekcijas vai pneimotoraksa, rezultātā
attīstās sirds labā kambara nepietiekamība. Slimniekiem ar ilgstošu, smagu
plaušu slimību, īpaši tiem, kam ir izteikta hipoksēmija, bieži attīstās
hroniska labā kambara nepietiekamība. Lieto furosemīdu (1 mg/kg intravenozi,
atkārtojot pēc 24-48 stundām). Sirds glikozīdi var būt efektīvi tikai gadījumā,
ja labā kambara nepietiekamība saistīta arī ar kreisā kambara disfunkciju.
Arteriālajam Po2 līmenim, ja iespējams, jātiek uzturētam virs 50 mm Hg.
Vissvarīgākā ir intensīva pulmonāra terapija, ieskaitot intravenozu
antebakteriālu terapiju. Jāizvairās no pārāk lielas šķidruma ievadīšanas. Daļai
pacientu ar smagu cor pulmonale var pielietot plaušu transplantāciju.
Uztura terapija
Līdz 90% pacientu pilnīgi
zaudējuši aizkuņģa dziedzera eksokrīno funkciju, tiem ir izmainīta tauku un
proteīnu uzsūkšanās. Šiem pacientiem nepieciešama pareiza diēta, aizkuņģa
dziedzera fermentu aizvietošana un papildus vitamīnu uzņemšana.
Diētas terapija
Daudziem zīdaiņiem
diagnozes uzstādīšanas brīdī ir uztura deficīts. Agrāk vecākiem bērniem parasti
tika ieteikta diēta ar zemu tauku saturu, augstu proteīnu saturu un kaloritāti,
taču tiem attīstījās taukskābju deficīts. Izmantojot aizkuņģa dziedzera
fermentu aizvietošanu, normāls tauku daudzums diētā parasti tiek labi panests.
Lielākajai daļai pacientu
ir nepieciešams palielināts kaloriju daudzums sakarā ar pastiprināto piepūli
elpojot un, iespējams, ar primāro defektu saistītu palielinātu metabolo
aktivitāti. Anoreksijas vai hroniskas infekcijas gadījumā rodas svara zudums.
Aizkuņģa dziedzera fermentu aizvietošana
Dzīvnieku aizkuņģa
dziedzera ekstrakts, lietots kopā ar ēdienu, samazina, bet ne pilnībā koriģē
tauku daudzumu fēcēs un slāpekļa zudumu. Konkrētais fermentu preparāts un tā
deva jānosaka katram pacientam individuāli. Viena līdz trīs kapsulas ēdienreizē
lielākajai daļai pacientu ir pietiekami; zīdaiņiem var būt nepieciešama tikai
puse kapsulas vai tās vietā var lietot pankreatīna pulveri. Mikrosfēru
preparāti parasti ir pietiekami efektīvi, lai pieļautu brīvu diētu, ieskaitot
homogenizētu pienu. Nepieciešamā fermentu deva parasti paaugstinās saistībā ar
vecumu, bet daļai pusaudžu un jauniešu tā ar laiku var samazināties.
Papildus vitamīni un minerālvielas
Tā kā aizkuņģa dziedzera
nepietiekamības rezultātā rodas taukos šķīstošo vitamīnu (A, D, E un K)
malabsorbcija, papildus vitamīnu lietošana ir ieteicama. Ir aprakstīti arī
zīdaiņi ar cinka deficītu. Uzmanība jāpievērš arī dzelzs līmenim- pacientiem ar
CF bieži ir zema ferritīna koncentrācija serumā.
Intestinālo komplikāciju ārstēšana
Mekonija ileuss
Ja ir aizdomas par
mekonija ileusu, jāpielieto nazogastriālā zonde atsūkšanai un rehidratācija. Ja
uzlabošanās neiestājas, nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās. Ileusa novēršanas
gadījumā prognoze ir tāda pati kā citiem pacientiem ar CF. Zīdaiņus ar mekonija
ileusu jāārstē kā CF slimniekus līdz brīdim, kad iespējams adekvāti veikt
sviedru testu.
Distālo zarnu obstrukcijas sindroms (mekonija ileusa ekvivalents)
Neskatoties uz adekvātu
aizkuņģa dziedzera fermentu aizvietošanu, 2-5% pacientu zarnu trakta distālajā
daļā uzkrājas fēču masa, kas var izraisīt intermitējošu vai pilnīgu
obstrukciju. Intermitējošas obstrukcijas gadījumā turpina vai pat palielina
aizkuņģa dziedzera fermentu aizvietošanu, lieto magnēzija pieniņu, minerālu
eļļu. Vēlams arī uzņemt palielinātu šķidruma daudzumu.
Gastroezofageāls reflukss
Tā kā dažādi faktori,
ieskaitot klepu un elpceļu obstrukciju, paaugstina intrabdominālo spiedienu,
patoloģiski refluksi ir iespējami un var izraisīt plaušu slimības paasinājumu
sakarā ar atkārtotu aspirāciju. Noderīga var būt diētas, pozicionāla un
medikamentu terapija. Holīnerģiski līdzekļi ir kontrindicēti, jo tie pastiprina
sekrēciju un elpošanas grūtības.
Rektāls prolapss
Tas ir bieži sastopams
zīdaiņiem ar CF, bet retāk sastopams vecākiem bērniem. Parasti tas saistīts ar
steatoreju, malabsorbciju un biežu klepu. Taisnā zarna parasti var tikt
reponēta manuāli, var būt noderīgi sedatīvi līdzekļi. Lai izvairītos no
tūlītējas prolapsa atkārtošanās, gurni jāsatur kopā. Uzlabošanos var panākt ar
adekvātu aizkuņģa dziedzera fermentu aizvietošanu, grūti sagremojamas barības
un tauku samazināšanu diētā un plaušu infekcijas kontroli. Reizēm nepieciešama
ķirurģiska iejaukšanās.
Aknu bojājumi
Aknu funkcijas
traucējumi, kas saistīti ar biliāro cirozi, var tikt ārstēti ar
ursodeoksiholskābi. 2% vai mazāk ar CF slimu bērnu attīstās portāla
hipertensija ar barības vada čūlām, hipersplēnisms vai ascīts. Izteikta
hipersplēnisma gadījumā var būt nepieciešama splenektomija.
Jaundzimušajiem ar CF var
būt obstruktīva dzelte, kam nav nepieciešama īpaša terapija. Termināls aknu
stāvoklis ir indikācija aknu transplantācijai, īpaši, ja plaušu stāvoklis ir
labs.
Pankreatīts
Pankreatīts var būt
saistīts ar palielinātu tauku saturu uzturā, alkohola vai tetraciklīnu
lietošanu. Amilāzes un lipāzes līmeņi serumā var ilgstoši būt paaugstināti.
Hiperglikēmija
Hiperglikēmija visbiežāk
parādās pēc 10 gadu vecuma un nav saistīta ar slimības smagumu; ketoacidoze
sastopama reti. Glikolizētā hemoglobīna līmenim jātiek noteiktam vismaz reizi
gadā. Hiperglikēmijas gadījumā, ja pastāv persistējoša glikozūrija un simptomi,
jāuzsāk insulīna terapija. Eksokrīnā aizkuņģa dziedzera nepietiekamība un
malabsorbcija apgrūtina hiperglikēmijas stingru dietāro kontroli. Būtiskas
hiperglikēmijas parādīšanās var pasliktināt prognozi.
Citi faktori
Deguna polipi
Attīstās
15 - 20% pacientu, visbiežāk otrajā dzīves dekādē. Atvieglojumu
parasti sniedz lokāla glikokortikoīdu pielietošana un dekongestanti. Ja pastāv
arī alerģiski simptomi, noderīgi var būt ādas alerģiskie testi un
hiposensibilizācija. Polipu operatīva izņemšana ir indicēta pie pilnīga deguna
nosprostojuma, pastāvīgiem izdalījumiem no deguna vai konstatētas deguna spārnu
paplašināšanās. Pēc ķirurģiskas izņemšanas polipi var atjaunoties, bet bieži
ilgu laiku nenosprosto degunu.
Sāls deficīts
Sāls zudums ar sviedriem
var būt liels, īpaši siltā klimatā. Bērniem jābūt iespējai brīvi piekļūt sālim,
zīdaiņi nedrīkst tikt apģērbti pārāk silti. Jārēķinās ar hipohlorēmisku
alkalozi, ja zīdainim rodas gastroenterīta simptomi; tādā gadījumā pēc
vajadzības jāuzsāk šķidruma un elektrolītu terapija.
Ķirurģiska iejaukšanās
Nelielas ķirurģiskas
procedūras, ieskaitot zobārstniecību, vēlams veikt lokālā anestēzijā. Pacienti
ar labu plaušu stāvokli vispārējo anestēziju panes bez intensīvas iepriekšējas
plaušu terapijas. Pacientiem ar vidēji smagu vai smagu plaušu infekciju pirms
operācijas vēlams 1-2 nedēļu intensīvs antibakteriālās terapijas kurss. Ja tas
nav iespējams, jāveic īslaicīga intravenoza antibakteriālā terapija. Kopējais
anestēzijas laiks pēc iespējas jāsaīsina. Smaga plaušu stāvokļa gadījumā pēc
operācijas jānovēro asins gāzu sastāvs (var būt nepieciešama mākslīgā plaušu
ventilācija); intravenoza antibakteriālā terapija jāturpina 7-14 dienas pēc
operācijas.
Jaunas terapijas iespējas
Tiek pētītas vairākas jaunas terapijas iespējas. Dažas no
tām apskatītas 4.tabulā.
4. tabula. CF eksperimentālās terapijas metodes
Klase
|
Preparāts
|
Darbības vieta
|
Darbības veids
|
Mukolītiķi
|
Gelsolin
|
Strutaini elpceļu
sekrēti
|
Sašķidrina sekrētu,
depolimerizējot aktīnu (polimorfonukleāro limfocītu produktu, kas nosaka
palielinātu viskozitāti)
|
Hidratējoši līdzekļi
|
Amiloride
|
Elpceļu sekrēti
|
Bloķē nātrija
reabsorbciju elpceļu epitēlija šūnās
|
|
Uridine triphosphate
|
Elpceļu sekrēti
|
Stimulē hlora jonu
izdalīšanu caur elpceļu epitēlija šūnām
|
Gēnu pārnešanas
reaģenti
|
CFTR-vector constructs
|
Elpceļu epitēlija šūnas
|
Normāla aktīva CFTR
pārnešana
|
PROGNOZE
CF vēl joprojām ir
dzīvildzi ierobežojoša slimība, tomēr prognoze pēdējo 30-40 gadu laikā ir ļoti
uzlabojusies. Zīdaiņi ar smagu plaušu stāvokli reizēm mirst, bet lielākā daļa
bērnu šo smago periodu pārcieš un pusaudža vecumā ir relatīvi veselīgi. Šobrīd
vidējā dzīvildze CF slimniekiem ir apmēram 30 gadi.
Nav komentāru:
Ierakstīt komentāru