Bihēviorālās psihoterapijas tehniskās procedūras.

Sistemātiskā desensitizācija.

Oficiāli bihēviorālās terapijas sākums tiek saistīts Joseph Wolpe (1958). Wolpe neirotisko uzvedību raksturo kā “neadaptīvās uzvedības nostiprinājušos ieradumu, kas iegūts iemācīšanās ceļā.” Principiāli nozīme tiek piešķirta trauksmei, kas ir tās situācijas sastāvdaļa, kurā notiek neirotiskā iemācīšanās, kā arī neirotiskā sindroma sastāvdaļa. Pēc Wolpe trauksme ir “autonomās NS atbilde, kas ir iegūta klasiskā vispārināšanas procesā.” Wolpe izstrādāja īpašu tehniku, kas bija paredzēta nosacīto autonomo reakciju slāpēšanai - sistemātisko desensitizāciju. Psihoterapeitskās ietekmes mehānisma skaidrošanai Wolpe radīja reciprokno

bremzēšanas teoriju. Runa iet par trauksmaino reakciju bremzēšanu citu reakciju vienlaicīgas izsaukšanas rezultātā, kuras no fizioloģiskā viedokļa ir antagoniskas attiecībā pret trauksmi, nesavienojamas ar to. Ja ar trauksmi nesavienojama reakcija tiek izsaukta vienlaicīgi ar impulsu, kurš līdz šim laikam izsauca trauksmi, tad nosacītā saikne starp impulsu un trauksmi samazinās. Tādas antagoniskas reakcijas attiecībā pret trauksmi ir ēšana, relaksācijas stāvoklis, pašapliecināšanās reakcija, dzimumreakcijas.

            Pats efektīvākais stimuls trauksmes novēršanā ir muskuļu relaksācija. Wolpe izmantoja progresīvās muskuļu relaksācijas tehniku. (J. Jacobson) Sākotnēji pacients tiek apmācīts izmantot dziļas relaksācijas tehniku, pēc tam pāriet pie otrā soļa, tas ir, bailes izsaucošo situāciju hierarhijas sastādīšanu. Tālāk pacientam, kurš atrodas relaksācijas stāvoklī piedāvā iztēloties situāciju, kura atrodas pašā zemākajā hierarhijas pozīcijā – tātad vismazāk asociējas ar bailēm.

            Kā piemērs tiek dotas 15 scēnas no hierarhijas, kuras piedāvātas pacientam ar bailēm no lidošanas lidmašīnā (D. Bernstein, E.Roy et al.,1988) :

1.      Jūs lasāt avīzi un pamanāt aviokompānijas sludinājumu.

2.      Jūs skatāties TV un redzat cilvēku grupu, kas iekāpj lidmašīnā.

3.      Jūsu šefs saka, ka Jums ir jāveic darījuma brauciens ar lidmašīnu.

4.      Palikuðas 2 nedēļas līdz braucienam un jūs lūdzat sekretāri rezervēt  biļetes uz lidmašīnu.

5.      Jūs savā guļamistabā kārtojas čemodānu braucienam.

6.      Jūs esat dušā pirms brauciena.

7.      Jūs esat taksometrā ceļā uz lidostu.

8.      Jūs esat lidostā reģistrācijā.

9.      Jūs esat uzgaidāmajā telpā un dzirdat paziņojumu par iekāpšanu jūsu reisā lidmašīnā.

10.  Jūs stāvat rindā pie lidmašīnas trapa.

11.  Jūs sēžat savā vietā lidmašīnā un dzirdat kā sāk darboties dzinēji.

12.  Lidmašīna sāk kustēties, Jūs dzirdat kā stjuarte lūdz piesprādzēties.

13.  Jūs skataties pa logu, kad lidmašīna ieskrienās pa skrejceļu.

14.  Jūs skatāties pa logu, kad lidmašīna sāk pacelties.

15.  Jūs skataties pa logu, kad lidmašīna atraujās no zemes.

Citā variantā sistemātiskā desensitizācija tiek realizēta nevis iztēlē, bet iedziļinoties reālā fobiskā situācijā. Šis variants rada vairāk tehnisko grūtību, taču pēc autora domām tas ir efektīvāks un to var izmantot tādu slimnieku ārstēšanā, kuriem ir vāja iztēle. Literatūrā minēts piemērs, ka cilvēks kas slimo ar klaustrofobiju iemācās izturēt pieaugošu ierobežojumu tādā mērā, ka jūtas komfortabli pat ar rāvējslēdzēju aiztaisītā guļammaisā.

Sistemātiskā desensitizācija var tikt izmantota ar izdzēšanas metodiku, kuras laikā iztēles stimulācijas vietā tiek izmantoti fobijas objekta attēli, piemēram, lidojumā attēli šajā gadījumā.

Metodes, kas pamatojas uz izdziðanu.

            Šīs metodes, kuras sauc arī par immersiju (iedziļināšanās) pamatojās uz tiešu baiļu objekta parādīšanas bez iepriekšējas relaksācijas. Šīs metodes pamatā ir izdzišnas mehānisms, kuru atklāja I.P. Pavlovs, saskaņā ar kuru nosacītā stimula radīšana bez pastiprinājuma noved pie nosacītās reakcijas izdzišanas. Pie šīm metodēm tiek pieskaitītas tādas kā “plūdi”, “implozija”, “paradoksālā intecija”.

Plūdu metodika.        

Plūdu metodikā pacients kopā ar psihoterapeitu nokļūst situācijā, kurā pacientam rodas bailes, taču nekaitīgā priekš viņa, un atrodas šajā situācijā tik ilgi, kamēr bailes nemazinās. Svarīgi, lai būtu izslēgta iespēja slēptā veidā izvairīties no bailēm. Piemēram, brauciena laikā transportā pacients cenšās novērst savu uzmanību ( domā par kaut ko patīkamu, sarunājas ar citiem cilvēkiem) ar to samazinot savu baiļu intensitāti. Pacientam ir jāpaskaidro, ka slēptā izvairīšnās pastiprina izvairīgu uzvedību. Plūdu seansa laikā pacientam būtu jāizjūt pēc iespējas spēcīgāka baiļu sajūta.

            Imlozija – tā ir plūdu metodika iztēlē. Vispārējās vilcienos tā atkārto sistemātiskas desensitizācijas metodiku, taču tiek veikta bez relaksācijas. Sākumā tiek sastādīta baiļu hierarhija, tad pāriet pie pašas implozijas – bailīgo situāciju iztēlošanās. Pacienta iesaistīšanās līmeni un izjūtamo baiļu intensitāti terapeits nosaka pēc pacienta uzvedības (pēc kustību aktvitātes, muskuļu saspringuma, mīmikas, veģetatīvajām reakcijām). Terapeita uzdevums ir uzturēt pietiekami augstu baiļu līmeni. Ja trauksmes līmenis pazeminās, ārsts sīkāk apraksta situāciju, lai pastiprinātu bailes. Piemēram, pacientam, kas baidās no čūskām lūdz iztēloties, ka viņš ņem čūsku rokās; kad baiļu līmenis pazeminās, jālūdz iztēloties kā čūska iekož viņam pirkstā, sejā un tamlīdzīgi. Terapeita fantāzija šeit var būt neirobežota. Mērķis ir uzturēt pacientā pietiekoši augstu baiļu līmeni 40-45 minūtes. 

Paradoksālā intence.

Šo immersijas metodi piedāvāja Frankl. (1966) Par būtisku patogēnu faktoru neirožu etioloģijā Frankl uzskatīja tā saucamo apsteidzošo trauksmi. Apsteidzošā trauksme bieži izsauc to situāciju, no kuras pacients baidās. Cits patogēnais faktors neirožu etioloģijā pēc Frankl iestājās pēc pārāk intensīvas tieksmes (intencija) Pārlieka tieksme apgrūtina mērķa realižēšanu. Uz šiem faktiem Frankl balsta paradoksālās intences tehniku. Pie šīs metodikas pacientam tiek piedāvāts pārtraukt cīņu ar simptomu un tā vietā apzināti censties to izsaukt un censties to pastiprināt. Metodika paredz kardinālu savas attieksmes izmaiņu pret savu simptomu. Šīmetode ietver ne tikai pacienta attieksmes mainīšanu, bet arī humoristiskās nostājas izmantošanu. Vienkārši runājot, pacientam ir jāattālinās no savas neirozes, pasmejoties par to. Piemērs ir par par kādu zēnu, kurš cieta no pārliekas stostīšanās. Reiz šis zēns braucis tramvajā bez biļetes. Konduktora uzķerts viņš nolēma, ka vienīgais veids kā izsprukt ir izsaukt konduktorā žēlumu pret “mazo, nabaga zaķi” un viņš centās stostīsties, bet nekādi to nevarēja izdarīt. Tādejādi, neapzinoties zēns nonāca pie paradoksāla nolūka.

Modelēšana.

 Terapeiti, mēģinot pacientiem iemācīt vēlamo uzvedību bieži to demonstrē vai modelē. Piemēram, desensitizācija var būt īpaši efektīva, kad terapeits nodemonstrē pacientam kā mierīgi uzvesties situācijā, kas izsauc bailes. Kādā gadījumā terapeits parādīja pacientei, kurai bija bail no zirnekļiem  kā tos nogalināt ar mušu pletni un iemācīja to ar gumijas zirnekļa palīdzību. (Mac Donald & Bernstein, 1974)

Pārliecinošas uzvedības un sociālo prasmju trennēšana.

Šī metidika ir paredzēta nepašpārliecinātiem pacientiem, kuri nespēj atklāti izteikt savas jūtas un nemām aizstāvēt savas likumīgās tiesības. Viņus bieži ekspluatē citi,  izjūt trauksmi sociālās situācijās, viņiem ir zema pašcieņa. Tāpat kā sistemātiskās desensitizācijas tehnika, pašpārliecinātības trenniņš arī ir balstīts uz bailēm antaginisku reakciju izmantošanu : aktīvi pašpārliecināta uzvedība nav savienojama ar baiļu un traiksmes sajūtām. Cilvēks, kuram piemīt sociofobija izvairās no tikšanās ar cilvēkiem dēļ iespējamajām negatīvajām sekām : pasivitāte, biklums, defensīva uzvedība parasti neizsauc labvēlīgu attieksmi.

Trenniņš notiek grupās. Nodarbību laikā pacients pārliecinās, ka pārliecinoša uzvedība noved pie apkārtējo uzvedības izmaņām. Tas savukārt pastiprina šāda veida uzvedību, paaugstina pašvērtējumu. Jāatzīmē, ka pārliecinoš auzvedība nenozīmē agresivitāti, drīzāk tā ir tieša negatīvo un pozitīvo jūtu izteikšana, savu uzskatu aizstāvēšanas procesā.

Modelēšana un  lomu spēles ir galvenie tehniskie pašpārliecinātības trenniņa līdzekļi. Terapeits palīdz kļūt pacientam atklātākam un ekspresīvākam sociālās situācijās. Piemēram, pacients, kurš baidās lūgt algas paaugstinājumu, var iegūt nepieciešamās iemaņas vairākas reizes izspēlējot šo situāciju grupā. Uzmanība tiek pievērsta neverbālās un verbālās ekspresīvās uzvedības attīstībai, tas ir, ķermrņa pozai, balsij, acu kontaktam. Pēc tam terapeits mudina veikt apstiprinošas darbības reālā situācijā, lai nodrošinātu ģeneralizāciju.

Bez pārliecinošas uzvedības trenniņš ir izmantojams komunikabilitātes līmeņa paaugstināšanai, ieskaitot aktīvo klausīšanos, atgriezenisko saiti.

Pozitīvais pastiprinājums.

Pozitīvā pastiprinājuma metodēs tiek izmantoti operacionālā vispārināšana, lai radītu saites starp uzvedību un sekām. Terepeits sistemātiski izmanto pastiprinājumu, lai izmanītu problemātisko uzvedību, piemēram, sākot no nagu graušanas un nevozitātes līdz šizofrēnijai un atteikšanās no barības.

Piemērs. Anna – 4 gadīga metene normāli komunikējās ar pieaugušajiem un skolotājiem, bet bija klusa, bikla un noslēgta ar bērniem. Psihologs, kurš strādāja skolā ievēroja, ka skolotāji apbalvoja viņas noslēgtību ar pārlieku uzmanību. Tad tika izstrādāta meitenes uzvedības modifikācijas programma. Skolotājiem vajadzēja Annai pievērst uzmanību tikai tad, kad viņa rotaļājās ar citiem bērniem vai vismaz atradās to tuvumā. Vēlāk skolotāji sāka apbalvot annu tikai par īstu sadarbību ar citiem bērniem. Rotaļas vientulībā tika ignorētas. Rezultātā Anna vairāk laika pavadīja ar bērniem nekā pieaugušajiem. (Allen et al., 1964)

Lai uzlabotu uzvedību pacientiem ar izteiktiem personības traucējumiem, kuri atrodas psihiatriskajās iestādēs, biheviorālie terapeiti izstrādāja talonu metodi (Ayllon & Azrin, 1968, Kazdin &Bootzin, 1972), kuras ietvaros vēlamā uzvedība tika apbalvota ar taloniem, kurus slimnieki pēc tam nomainīja pret saldumiem, pastaigām un citām privilēģijām. Personāls sadarbībā ar pacientu, kad tas ir ieapējams sastāta uzvedības vēlamo mērķu  sarakstu atkarībā no katra pacienta uzvedības īpatnībām. Pēc katra uzvedības mērķa sasniegšanas pacients iegūst noteiktu skaitu talonus.

Talonu sistēma var būt ļoti efektīva uzvedības izmainīšanā. Dažos pētījumos ir parādīts, ka psihiski slimiem pacientiem ar izteiktām apātiski abuliskām personības izmaņām ar talonu sistēmas pzlīdzību būtiski izdevies uzlabot ārējo izskatu, sociālo mijiedarbību un mazinājusi viņu uzvedības īpatnības. Būtiskākais ir tas, ka šī metode palīdz pacientam sagatavoties dzīvei ārpus slimnīcas.

Riebuma izsaukðanas tehnika.

Šajā tehnikā izmanto klasiskās vispārināšanas principu. Tā piemēram alkoholismu ārstē ar nelielām alkohola devām, kurām pievienotas vielas, kas izsauc vemšanu vai citas nepatīkamas izjūtas. Elektrošoku izmanto, lai novērstu neirotisku stostīšanos, roku drebēšanu, seksuālas izvirtības. Šo terapijas veidu pirmais aprakstīja V.M. Behterevs (1917,1925) Viņš norāda uz to, ka pie hroniska alkoholisma ārstēšanas tiek izmantots alkohols ar vielām, kas izsauc vemšanu. Terapijas mērķis ir izstrādāt vemšanas nosacījuma refleksu.

Sods.

Atšķirībā no aversīvās vispārināšanas, kad nepatīkamais stimuls tiek saistīts ar nevēlamu uzvedību, sods seko pēc nevēlamās uzvedības. Piemēram, pacientam ar smalkās motorikas traucējumiem, tika piedāvāt uzdevums – trāpīt ar dzelzs stienīti caurumu, kuru diametrs samazinās rindā. Neprecīzs trāpījums tiek sodīts ar elektrošoku. Treniņa procesā pacients iemācās atslābināt vajadzīgās muskuļu grupas.

Paškontroles procedūras.

Bihēviorālie terapeiti tiecās uz to, lai pacienti ņemtu aktīvu dalību ārstēšanas programmas noteikšanā un terapeitiskās programmas izpildīšanā. Tam tiek izmantotas daudzas paškontroles procedūras (Bandura, 1977, Kanfer, 1977). Paškontrole ir veiksmīgas uzvedības pašregulācijas pamatā. Pateicoties tai, pacienti sāk labā apzināties savas specifiskās problēmas un darbības. Terapeits palīdz pacientam noteikt mērķus un radīt standartus, kas vada uzvedību. Piemēram, pie liekā svara ārstēšanas kopīgi tiek noteikts ikdienā patērējamo kaloriju skaits. Veiksmīgas paškontroles iespēja palielinās, ja tiek formulēti specifiski, skaidri un īslaicīgi mērķi. Piemēram, nedrīkst formulēt mērķi tādā nenoteiktā formā : “ No nāklamās nedēļas es ierobežošu sevi ēšanā.” Vajadzīga precīza un konkrēta nostāja : “Es dienā patērēšu nevairāk kā 1000 kalorijas.” Neveksme,  mēģinot sasniegt neprecīzi formulētu mērķi, izsauc negatīvu pašvērtējumu pacientiem. Tajā pašā laikā konkrētu mērķu veiksmīga izpildīšana veicina pašapziņu, kas palielina iespēju tam, ka pašregulējošā uzvedība tiks atbalstītā arī turpmāk.

Kā vienu no paškontroles metodēm var minēt progresīvo relaksācijas treniņu, kuru izmanto stresa reakciju pārvarēšanai, ieskaitot bezmiegu, galvassāpes un hipertoniju.

Kognitīvā pārstrukturizēšana.

Šīs kategorijas terapeitiskās metodes pamatojās uz pieņēmumu, ka emocionālie traucējumi ir dezadaptīvu domāšanas stereotipu rezultāts. Kognitīvās restrukrurēšanas uzdevumos ietilpst šo dezadaptīvi stereotipu izmanīšana. Terapeiti apmāca pacientus stresa situācijās dezadaptīvos stereotipus nomanīt ar mierīgām domām. Starp šīm metodēm ļoti pazīstams ir stresa pierašanas treniņš, kura laikā pacients iztēlojas, ka atrodas stresa situācijā un izmanto iegūtās kognitīvās iemaņas.

Bihēviorālās terapijas izmantoðana.

1.                  Trauksmes stāvoklis. Klīniskie pētījumimdažādās valstīs ir parādījuši, ka bihēviorālā terapija ir efektīva dažādu fobiju gadījumos. Pat vairāk – bihēviorālā terapija ir izvēles ārstēšana pie fobijām. Galvenā tehnika ir sistemātiskā ekspozīcija (jēdziens “ekspozīcija” apvieno visas tehnikas, kuras norāda uz baiļu objektu); papildus pie dažiem agorofobiskiem traucējumiem tiek izmantotas kognitīvi bihēviorālās stratēģijas. Terapeitiskās neveiksmes pie agarofobijas sastāda 10-40 %.

2.                  Seksuālie traucējumi.  Ir vispāratzīts, ka bihēviorālajai terapijai ir jādod priekšroka seksuālu traucējumu, tādu kā impotence, priekšlaicīga ejakulācija, vaginisms, orgasmiskā disfunkcija novēršanā. Vispazīstamākais piemērs – 2 nedēļu programma seksuālās disfunkcijas novēršanai (Master & Jonson, 1970, 1979).

3.                  Starppersonu un laulāto draugu problēmas. Sociālo prasmju un pārliecinošas uzvedības treniņš plaši tiek izmantots starppersonu  problēmu risināšanā -  no sociālās uzvedības repertuāra ierobežošanas līdz sociofobijai. Laulāto draugu bihēviorālā terapija (Jacobson & Margolin, 1979) – ir metode, ar kuras palīdzību  partnerus apmāca pozitīvā un produktīvā veidā sasniegt vēlamās uzvedības izmaiņas vienam otrā.

4.                  Hroniski psihiskie traucējumi.  Bihevirālā terapija ir neefektīva pie smagiem psihiskiem traucējumiem. Bihēviorālās procedūras (talonu sistēma) ir izvēles metode pacientiem ar izteiktām personības izmaiņām un zemu pašapkalpošanās līmeni. (Paul & Lentz, 1977).

5.                  Bērnu psihopataloģijas.  No paðiem teorijas rašanās sākumiem to izmanto bērnu psihisko traucējumu ārstēšanā – uzvedības traucējumi, agresivitāte. Talonu sistēma plaši tiek izmantota hiperaktivitātes ārstēšanā. Bihēviorālās terapijas panākumi hiperaktīvu bērnu ārstēšanā liek domāt par to, ka bihēviorālajai terapijai ir jāpapildina plaši izplatītā medikamentozā terapija. (O'Leary, 1980).