Debilitātes dinamika.

Vispārējie debilitātes dinamikas jautājumi.

Viena no vislabāk izstrādātajām oligofrēnijas problēmām ir jautājumi, kas saistīti ar šī stāvokļa dinamiku.

Lielākajā daļā psihiatrijas rokasgrāmatu oligofrēnijas tiek apskatītas kā stabili stāvokļi, bez jebkādām dinamiskām tendencēm, bez novirzēm klīniskajā simptomātikā.

Basseks (Bassek) ir veica speciālu pētījumu par pozitīvām izmaiņām oligofrēnu stāvoklī. Izmantojot spēcīgu testu metodi viņš nonāca pie secinājuma ka pie iedzimtas plānprātības nevar gaidīt pat minimālu porgresu.

Šāda tipa apgalvojumi noveda pie terapeitiska nihilisma un būtiski apgrūtināja dažādu medicīniski - pedagoģisku pasākumu veikšanu, kuri ir virzīti uz kompensācijas mehānismu izveidi.

Ārpus tā, oligofrēnijas kā pārciestas smadzeņu slimības stabila rezultāta statuss izslēdza to no psihisko saslimšanu kompetences.

Taču jau V.P.Sebirskis norāda, ka iedzimtu plānprātību nedrīkst uzskatīt kā stāvokli, pretstatītu dvēseles traucējumiem, nedrīkst to uzskatīt tikai par slimības sekām.

I.P.Merževskis uzskatīja, ka tieši kompensācijas mehānismu attīstībai galvas smadzenēs mums jāpateicas par ''gadījumiem, kad dziļas, bezcerīgas idiotijas gadījumos tiek panākti manāmi uzlabojumi.''

Padomju literatūrā uz dinamisko noviržu iespējamību oligofrēnijas gadījumos norādīja N.I.Ozereckis, D.I.Azbukins, O.E.Freierovs, L.I.Porcija.

Ir jāatzīmē, ka jautājums par oligofrēnijas dinamiku psihiatram ir svarīgs ne tikai teorētiski, bet arī no ikdienas klīniskās un eksperta prakses. Jautājuma praktiskā puse tiek noteikta ar salīdzinoši lielu skaitu gadījumu, attiecībā uz kuriem pie atkārtotas ekspertīzes mainās secinājumi par pacientu pieskaitāmību, darbaspējām.

Mūsu novērojumu izpēte ļauj secināt ka debilitātes klīniskās ainas dinamika zināmā mērā nosaka ekspertu vērtējuma izmaiņas šiem pacientiem.

Oligofrēnijas dinamikas likumsakarību pamatā ir jābūt I.P.Pavlova teorijai par galvas smadzeņu garozas apbrīnojamo plastiskumu. Attiecībā uz šo jautājumu Pavlovs rakstīja ''ja visā organismā mēs sastopammies ar rezerves iespējām sakarā ar daļējiem traucējumiem, tad nervu sistēmā , kura nodrošina visus organisma sakarus un savstarpējās attiecības, ar šim principam būtu jāsrādā visaugstākajā mērā''

I.V.Davidovskis runā par neparasti izteikto nervu audu defekta kompensācijas spēju.

Fizioloģiskie dati par nervu sistēmas plastiskumu, par milzīgajām kompensācijas iespējām neatstāj šaubas, katā saucamie psihiskās darbības defekta stāvokļi pie galvas smadzeņu bojājumiem nav stabili un ka uz defekta fona vienmēr attīstās atjaunojošie kompensācijas mehānismi. Nelabvēlīgu apstākļu gadījumā var iestāties dekompensācija, pielāgošanās parādību izzušana, un tad klīniski parādās dažādi psihopataloģiski sindromi, kuru pamatā ir nepilnvērtīga smadzeņu reakcija uz ļaundabīgo iedarbību.

Tāda dinamikas sapratne sevišķi pamatota ir pie oligofrēnijas gadījumiem, kur klīniskā ainas pamatā ir galvas smadzeņu bojājumi pašos agrākajos attīstības ontoģenētiskajos posmos, periodā kurā nervu audiem ir vislielākās potenciālās iespējas kurā, neskatoties uz smadzeņu traumu, neizbēgami notiek tālāka visa organisma attīstība.

Dabiski, ka oligofrēnijas gadījumos vajag rēķināties ar ierobežoto kompensācijas spēju galvas smadzenēm. Tieši dēļ tā ir vajadzīgi nopietni terapeitiski un pedagoģiski pūliņi lai attīstītu slimniekos kompensācijas un pielāgošanās spējas. Kā rāda prakse, pie citādi vienādiem nosacījumiem, centrālās nervu sistēmas dinamiskās iespējas oligofrēnijas gadījumā spilgtāk parādās tad, ja ir bojātas vai neattīstījušās  pēc iespējas vairāk funkcionāli svarīgās sistēmas.

Izejot no šiem klīniskās dinamikas principiem, mēs visai nosacīti izdalām divus klīniskās dinamikas tipus:

a) dinamiskās novirzes debilitātes pamata klīniskajā simptomātikā;

b) dinamiskās novirzes, ar jaunu psihopataloģisko sindromu izdalīšanu (kuri parasti nav raksturīgi oligofrēnijas klīniskajai ainai).

Tālāk es vēlētos runāt tieši par pirmo plāna punktu.

Dinamiskās novirzes debilitātes klīniskajā simptomātikā.

Debilitātes klīniskie simptomi atšķirās ar diezgan lielu intensitātes variablitāti ne tikai starp dažādiem slimniekiem, bet pat vienam pacientam dažādos laika posmos: atkarībā no situācijas, audzināšanas un iemācīšanas ietekmes, organisma somatiskā stāvokļa, papildus kaitīgajām ietekmēm u.t.t. Psihes oligofrēnās struktūras veidošanās, kā arī  pati garīgās nepietiekamības pakāpe (ļoti svarīgs kritērijs eksperta praksē) ļoti bieži ir atkarīga ne tikai no smadzeņu bojājuma smaguma.

Dabiski, jo smagāki ir galvas smadzeņu bojājumi, jo vairāk funkcionāli svarīgie reģioni ir cietuši kaitīgās ietekmes rezultātā, jo pamatotāki ir smagi intelektuāli un afektīvi traucējumi.Taču tik cieša saistība starp bojājuma smagumu un psihopataloģisko traucējumu spilgtumu ne vienmēr tiek konstatēta. I.V.Davidovskis atzīmē, ka:''smagas anatomiskas vai morfoloģiskas izmaiņas nervu sistēmā nenozīmē ka radīsies attiecīga smaguma traucējumi, jo fiziskās masas zuduma kompensācijas mehānismi nervu sistēmas orgānos, īpaši smadzeņu puslodēs, ir ārkārtīgi augsta.''

Pie viena un tā paša smaguma smadzeņu traumas dažādiem pacientiem būs dažāds zināšanu, priekšstatu, praktisko iemaņu, vārdu krājuma u.t.t. līmenis atkarībā no attīstības apstākļiem, audzināšanas, atbilstošiem medicīniski - pedagoģiskiem pasākumiem.

Ir zināms, ka stimulējoša ārēja ietekme būtiski attīsta bērna psihi, tā ka ilgstoši atkārtoti pozitīvi kairnājumi nostiprina un paplašina nosacītās saites, kuras ir cilvēka pieredzes un ontoģenēzē iegūto zināšanu pamatā.

I.P.Pavlova un viņa skolnieku atzīmētā svarīgā ārējo apstākļu ietekme uz normālu augstākās nervu sistēmas darbību tās veidošanās procesa laikā nav noliedzama arī oligofrēnijas gadījumos. Uzdevuma pamatā ir tas, ka jau no pašiem augstākās nervu sistēmas ontoģenētiskās attīstības sākumiem šīs ārējās vides ietekmes būtu pozitīvi vērstas.

Eksperimentālie dati parāda,ka gandrīz visos debilitātes gadījumos, pat tad, kad nosacījuma refleksu izstrādāšana ir apgrūtināta, pozitīva signāla atkārtošana noved pie nosacītā signāla izstrādes un nostiprināšanās.Tajos oligofrēnijas gadījumos, kad kad nosacījuma refleksu izstrāde norit ātri, bet ir ļoti nenoturīgi, sistemātiska un uzstājīga kairinājuma atkārtošana noved pie izstrādātās saites nostiprināšanās.

Ārējās vides pozitīvo ietekmju trūkums, atsacīšanās no mēģinājumiem izstrādāt jaunas un jaunas nosacītās saites, verbālā kontakta nepietiekamība u.t.t. dažkārt pat vieglu oligofrēniju noved līdz pilnīgai bezpalīdzībai, pie nepiemērotības pašam vienkāršākajam darbam, izteiktiem runas defektiem, t.i. pie ārēji daudz smagākiem intelektuāliem traucējumiem, nekā varētu izskaidrot ar dotās smadzeņu traumas apjomu.

Klīniskajiem psihologiem ir labi zināma atšķirība starp oligofrēnu , kurš audzis pozitīvas stimulēšanas apstākļos un pacientu kurš agrā bērnībā ir nokļuvis nosacītā izolācijā.

Viss iepriekš izklāstītais ir svarīgs kā paraugs tam, ka oligofrēnijas gadījumā  ir plašas dinamiskas iespējas (īpaši debilitātei) kompensācijas un pielāgošanās mehānismu veidošanā.

O'Konnors un Tizards, apkopojot citu autoru datus un novērojumus, norāda, ka aptuvenii 80% personu, kuri bērnībā novērtēti kā garīgi atpalikuši, tālāk pēc klīniskajiem datiem un ''psihometriskajiem rādītājiem'' maz ar ko atšķiras no normāliem cilvēkiem. Tas noved autorus pie secinājuma, ka ''pilnīgi nepareizs ir uzskats par debilitāti kā pastāvīgu, fiksētu stāvokli''

Pie vairāk nekā 50 slimnieku analīzes, kuri tika novēroti atkārtoti vai vairākkārtīgi, ka no oligofrēniem, kas ir atzīti par nepieskatāmiem, pie atkārtotām pārbaudēm par pieskaitāmiem ir atzīti 70%! Tik lielas izmaiņas ekspertu vērtējumā gandrīz vienmēr ir saistītas ar nopietniem uzlabojumiem pacientu psihiskajā stāvoklī t.i. pakāpenisku kompensācijas mehānismu formēšanos.

Visbiežāk mazinās afektīvie gribas traucējumi, pareizāka kļūst uzvedības regulācija, bagātinās vārdu krājums, tiek iegūts liels skaits priekšstatu un darba iemaņu, pilnvērtīgāka kļūst sava stāvokļa un apkārtējā kritiskais vērtējums, dažkārt uzlabojas atmiņa.

Īpaši acīs krīt kompensācijas mehānismu darbība tajos gadījumos, kad pacienti tiek novētoti pubertitātes vecumā un pēc šī vecumposma. Gandrīz vienmēr ir redzama slimnieku stāvokļa uzlabošanās salīdzinot ar pubertitātes krīzi, kas parādās kā augstāka psihiskā aktivitāte, kārtīgākā uzvedībā, diferencētākā attieksmē pret apkārt notiekošo u.t.t.

Hiperdinamisko olligofrēnu grupās psihisko traucējumu dinamikas iespējas ir daudz plašākas, nekā adinamiskā grupā.Psihiskā stāvokļa dinamika hiperdinamiskajiem oligofrēniem izpaužās daudz plašāk gan psihisko defektu kompensācijā, gan dekompensācijā.

Klīniskie novērojumi parāda, ka hiperdinamiskās grupas pārstāvji pat pirmajās plānprātības stadijās atklāj savu nepieskaitāmību mēģinot iestāties darbā, dienējot armijā u.t.t. Kaitīgas ietekmes rezultātā viņiem vieglāk iestājas dekompensācija - īslaicīga viņu parastā stāvokļa pasliktināšanās.

Tajā pašā laikā tieši šajās debilitātes grupās pie atkārtotām ekspertīzēm lēmums tika mainīts uz pieskaitāmības pusi. Klīniskās simptomātikas izmaiņas acīmredzot ir saistītas ar ilgadējiem treniņiem.

Apātiskajiem oligofrēniem uzmanību pievērš viņu diagnozes stabilitāte, šiem slimniekiem slēdziens nemainījās pat 5 -7 eksperetīzes reizēs, 10 - 15 gadu laikā. Tas norāda uz to, ka šiem slimniekiem ir grūti veidot kompensācijas mehānismus, kas varbūt ir izskaidrojams ar uzbudinājuma trūkumu un bremzēšanas procesa pārsvaru. Tas rada šķēršļus jaunu nosacījuma - reflektoro saišu veidošanā un nostiprināšanā, un samazina iespēju gūt pozitīvus, stimulējošus impulsus no apkārtējās vides kas dotu pozitīvu impulsu tālākajai attīstībai un augstākās nervu sistēmas pilnveidošanai.

Taču vienlaikus ar psihiskā stāvokļa uzlabošanos ir novērota arī stāvokļa pasliktināšanās. Stāvokļa pasliktināšanās tika skaidrota ar papildus kaitīgu ietekmju parādīšanos(piemēram slimības).

Skatoties no oligofrēnijas klīnisko simptomu dinamikas viedokļa ir interesanti tas, ka iepriekšminētās oligofrēnu grupas (hiperdinamiskie un adinamiskie ) , kuras parasti tiek  uzskatītas par stabilām, patiesībā nevar tikt uzskatītas par nemainīgām. Oligofrēnijas dinamika parādās tajā, ka ar laiku ārējas ietekmes rezultātā dažkārt notiek debilitātes pamata klīnisko tipu transformācija (lielāko tiesu no hiperdinamiskās formas uz adinamisko). Viens no šāda veida faktoriem, kas var radīt izmaiņas ir pubertitāte.

Taču ir iespējama īslaicīga stāvokļa pasliktināšanās kas parasti rodas baiļu rezultātā, ierastās situācijas strauju izmaiņu gadījumā, dinamiskā stereotipa laužšanas gadījumā. Īslaicīgas dekompensācijas stāvoklī debilitātes slimnieki rada iespaidu, ka ir smagāk slimi nekā patiesībā: viņi netiek galā ar uzdevumiem kas tiem agrāk nesagādāja pārāk lielas grūtības.Šāds stāvoklis var ilgt no pāris stundām līdz pat vairākām dienām. Pakāpeniski apgūstot jauno situāciju parādās patiesais intelekta līmenis.