Starptautiskais marketings orgānu transplantācijā

	VeA 3. kursa studenta Mārča Nēliusa referāts pārvaldības ētikas priekšmetā

 

Saturs.

Saturs.................................................................................................................................... 2

Situācija orgānu transplantācijā............................................................................................ 2

Identitāte un filosofiskā ķermeņa izpratne........................................................................... 4

Orgānu iegūšana................................................................................................................... 4

Dzīvie donori.................................................................................................................... 4

Mirušie donori.................................................................................................................. 5

Piekrišanas problemātika.............................................................................................. 6

Orgānu pārdošana................................................................................................................ 7

Orgānu sadale..................................................................................................................... 10

Skatījums globālā plāksnē.................................................................................................. 11

Noslēgums.......................................................................................................................... 12

Izmantotā literatūra:........................................................................................................... 13

Situācija orgānu transplantācijā.       

Orgānu transplantācijas tehnoloģijas nemitīgi attīstās un pati orgānu aizvietošana kļūst pieejama arvien lielākam cilvēku skaitam visā pasaulē. Nepareiza, negodīga un neadekvāta šo orgānu izņemšana, piegādāšana un sadale rada situācijas, kad tiek pārkāptas tiesiskās un ētiskās normas. Pieaug šīs sfēras komercializācija, līdz ar ko aktuāli kļūst jautājumi par orgānu piedāvājuma palielināšanu, donora un pacienta kvalitatīvu apkopi un vienlīdzīgu orgānu pieejamību visiem tiem, kam tie nepieciešami. Dažādas pieejas tiek apsvērtas, lai atbildētu uz šiem jautājumiem lokālā un nacionālā skatījumā, toties tās nav bijušas veiksmīgas, jo gēnu tehnoloģijas ir pieejamas starptautiskā līmenī. Nepieciešams izveidot internacionālas vadlīnijas un robežnosacījumus, lai kontrolētu un veicinātu augstus veselības standartus, nodrošinātu vienlīdzīgu sadali, kā arī dalītos un pielietotu jaunākās tehnoloģijas, kas izgudrotas orgānu transplantācijā. Mērķi ir zināmi, tagad tikai atliek atrast ceļus, kā līdz tiem nokļūt.

            Pašlaik orgānu transplantācijas tehnoloģiju augšanas ātrums strauji apsteidz pieejamo orgānu daudzumu. Rodas situācija, kad tirgū pieprasījums pārsniedz piedāvājumu. To vēl ļoti saasina tas, ka šeit tiek skarti dzīvības un nāves jautājumi. Uznirst problēmas, kuras vēl nav pazīstamas tiesiskajos un ētiskajos laukos. Viena šāda problēma ir orgānu transplantācijas mārketings.

            Esam jau pieraduši, ka preces tiek apmainītas pret naudu. Šī vienkāršā formula tik vienkārša tomēr nav, jo pastāv sena tradīcija, kas aizliedz pārdot orgānus, un pārlieku nostiprinājies uzskats, ka tos jāziedo. Tātad orgānu transplantācijas attieksmes pamatā vairāk tiek likts altruisms nevis nolūks gūt peļņu. Orgānu trūkums un cilvēku nabadzība jaunattīstības valstīs liek pieturēties pie šī tradicionālā skatījuma.

Orgānu transplantācijas process, kas būtībā ir ciešā saistībā ar to mārketingu ietver sevī trīs diskrētus posmus, kas paši par sevi uzstāda jautājumus:

·       pašu orgānu iegūšanu (no kā un kādos apstākļos);

·       orgānu pārdošana vai ziedošana;

·       orgānu nodošana (kurš saņems reto orgānu).

Nedaudz par to, kā iepriekšējos gados tika aprakstīti jautājumi saistībā ar orgānu transplantāciju. Proti, problēmas tika risinātas klīniskā un nacionālā līmenī. Klīniskie materiāli plaši pieejami dažādos profesionālos žurnālos. Nacionālā līmenī šie jautājumi tikuši iztirzāti gan no tiesiskā, gan ētiskā aspekta balstoties uz attiecīgās valsts praksi. Lai gan medicīniskā prakse un attiecīgo tehnoloģiju pielietojums var būt universāls, tomēr attieksme un piedalīšanās orgānu transplantāciju procesos mainās no grupas un grupu, no valsts uz valsti. Tādēļ ļoti interesanti aplūkot katras valsts konkrētās problēmnostādnes, lai pēc tam iezīmētu vispārīgas tendences un harmonizētu aktuālo jautājumu risināšanu globālā plāksnē.

Situācija transplantoloģijā Latvijā.

Iesākumā būtu interesanti paturēt prātā arī stāvokli Latvijā, lai referāta gaitā būtu interesanti salīdzināt to ar skaitļiem, faktiem un praksi citur pasaulē.

1973. gadā Latvijā tikai veikta pirmā orgānu pārstādīšanas operācija un nodibināts Latvijas Transplantācijas centrs. Tajā apvienoja divas daļas: hemodialīzes un nieru pārstādīšanas. Kopš tā laika ir veiktas aptuveni 650 nieru pārstādīšanas, vidēji 42 gadā. Šis skaits tomēr ir tālu no nepieciešamā. Kā apgalvo nefrologi, pacienti ar hronisku nieru mazspēju dažreiz gaida divus gadus, un daudzi (ap 25%) tā arī nomirst nesagaidot.

Lai efektīvāk sadarbotos donororgānu izmantošanā, ir nodibināta Baltijas kaimiņvalstu transplantācijas apvienība “Balttransplant”. Sirds un aknu transplantācija Latvijā vēl ir nākotnes jautājums. Ir noslēgta vienošanās starp Rīgas Stradiņa universitāti un Virhova klīniku Berlīnē par sadarbību aknu transplantācijas jomā, līdz ar to tuvāko gadu laikā šāda veida operācijas būs iespējamas arī pie mums.

Identitāte un filosofiskā ķermeņa izpratne.

Viena no problēmām, kas ir aktuāla pārstādot orgānus ir tāda, ka orgāna donoram vai saņēmējam var rasties identitātes krīze. Tam pamatā ir cilvēka nespēja sevi identificēt ar savu ķermeni. Tā saasinās jo īpaši krasu pārmaiņu gadījumos, kas liek uzstādīt jautājumu: vai es esmu tas pats, kas agrāk, vai manī iemiesojies cits cilvēks?

Interesanti ir aplūkot arī ķermeņa filosofisko problemātiku. To nosaka ķermeņa un dvēseles skaidrojums dažādu kultūru kontekstos. Pagāniskajās kultūras raksturīgs tas, ka dvēsele piemīt visām lietām, un cilvēkam tās var būt pat vairākas- katrai rakstura īpašībai savējā. Kristietība nošķīra ķermeņa un  vienotas dvēseles  jēdzienus un pirmā Rietumeiropā pasludināja ķermeņa, dvēseles un gara vienotību. Līdz ar to izmaiņas ķermenī saskaņojas ar dvēseli un garu un otrādi.

Tomēr, lai kā netiktu spriests par ķermeni, garu un dvēseli, fiziskās ciešanas sagādā arī ciešanas garīgajā plāksnē, kas izjauc tās līdzsvaru. Un cilvēks parasti cenšas šo līdzsvaru atgūt  

Orgānu iegūšana.

Ir iespējamas divu veidu orgānu vai organismu daļu iegūšanas: no dzīvas personas (dzīvais donors) vai mirušas. Parasti dzīvi cilvēki kā donori piedalās nieru un aknu transplantācijās. Šeit aktuālie jautājumi ir samērā vienkārši- kādas ir attiecības pušu starpā un norēķināšanās, ja šādas attiecības nepastāv. Mirušos donorus izmanto biežāk. Šeit rodas jautājumi saistībā ar piemērotu laiku un piekrišanu. Tepat uzreiz jāmin, ka transplantoloģijā pastāv zelta likums: priekšroka tiek dota tiem orgāniem, kuri ņemti tieši no miruša cilvēka.

 Dzīvie donori.

Ar dzīviem donoriem galvenie saistītie jautājumi un problēmas ir norēķināšanās un altruisms, piekrišana, kompetence un informētība.

Ievadā jau minēts, ka pamatā orgānu transplantācijā pieņemts uzskatīt, ka orgānus par naudu nedrīkst pārdot un uz tā rēķina iedzīvoties. Liela ietekme uz orgānu transplantāciju ir reliģijai- tas tiek īpaši atzīts, kad orgāni tiek ziedoti. Šajā jautājumā vienotas ir gan kristīgā baznīca, gan musulmaņi. Tikai otrie iebilst pret orgānu iekonservēšanu.

Donoram jābūt kompetentam un informētam, brīvam no jebkādas ietekmes, lai skaidri saprastu sava lēmuma sekas, apstiprinot savu piekrišanu. Tādējādi par donoriem nevar kļūt nepilngadīgas personas, jo pēc vairākuma viedokļa tās nav vēl pilnībā spējīgas apzināties savas rīcības sekas, kā arī izvērtēt šādas rīcības ētisko un filosofisko pusi.

Vēl viens uzsvars tiek likts uz anonimitāti, ja donors un saņēmējs nav savstarpēji saistīti. To varētu skaidrot kā altruiskas darbības veicināšanu no ziedotāja puses, kā arī identitātes problēmu novēršanu. Šeit identitāte domāta kā iesaistīto pušu sevis un sava organisma piederības apzināšanās (identitāte).   

 Saistībā ar donoriem jāmin arī risku, kam tie tiek pakļauti, kad ziedo savus orgānus- šeit ļoti liela nozīme ir ārstu kompetencei, kā arī donoru kvalitatīvai un kārtīgai apkopšanai. Drīkst izmanot tikai tādus donorus, kam veselības stāvoklis to atļauj, lai orgānu atdalīšana neradītu smagas sekas vēlāk.

Mirušie donori.

Lielākā diskusijas daļa saistīta tieši ar mirušajiem donoriem, jo lielākā daļa transplantācijās izmantoto orgānu tiek iegūti tieši no viņiem. Ir iespējami divi nāves stāvokļi- smadzeņu- un bioloģiskā nāve. Pirmajā gadījumā iegūstamie orgāni ir visvērtīgākie- tie ir “svaigi un dzīvi”, kā arī no personas ar smadzeņu nāvi var būtībā izmantot visus orgānus. Orgānu ieguve no šādiem pacientiem iespējama tādēļ, ka medicīna ir pilnīgi pārliecināta, ka smadzeņu nāve ir neatgriezeniska. Tas ir stāvoklis ar neatgriezenisku smadzeņu struktūras bojājumu, zaudētu smadzeņu garozas un smadzeņu stumbra funkciju. ASV smadzeņu nāvi konstatē ārsti, kas ir neatkarīgi no transplantalogiem, lai nodrošinātu godīgumu un nepieļautu komercializāciju. Lai gan smadzeņu nāve ir neatgriezeniska, atrodas arī oponenti, kuri uzskata, ka ņemot no šāda veida pacientiem orgānus, tie tiek nogalināti, jo bioloģiskā nāve vēl nav iestājusies.

Bioloģiskās nāves koncepcija lielu pretestību guva Japānā, kur reliģijas un filosofijas ietekmē valda uzskats, ka galvenais cilvēka orgāns atrodas vēdera rajonā (hara- fiziskais un mentālais centrs). Toties, pieaugot pieprasījumam pēc orgānu pārstādīšanu tendence ir virzībā uz smadzeņu nāves pieņemšanu orgānu transplantācijā. 

Tad, kad jau ir iestājusies bioloģiskā nāve, un nenotiek vairs orgānu apasiņošana, ļoti lielu nozīmi iegūst pareizais laika moments, kad orgāns tiek izņemts no mirušā organisma. Pastāv ļoti liels risks, ka izņemtais orgāns jau ir zaudējis savu kvalitāti un “dzīvotspēju” citā organismā. Pēc bioloģiskās nāves pārstādīšanai var izmantot lielākoties tikai nieres un audus.

Galvenās ētiskās problēmas, kas attiecas uz mirušo cilvēku orgānu izmantošanu ir īstā laika izvēle un piekrišana. Par laiku jau tika minēts saistībā ar smadzeņu un bioloģisko nāvi.

Piekrišanas problemātika.

Šī ir tā joma, kur gandrīz visspilgtāk izpaužas ētiskā diskusija. Gandrīz katrā valstī piekrišanas jautājumi orgānu pārstādīšanā tiek regulēti savādāk, tomēr ir jaušamas arī kopīgas iezīmes. Standarta prakse rāda, ka nepieciešamo atļauju no donora kaut kādā noteiktā formā jāsaņem pirms viņa nāves (smadzeņu vai bioloģiskās) vai no tuvākā radinieka hierarhijā. Meksikā, piemēram, ir ar likumu noteikts iedalījums, kādā veidā piekrišana saņemama, sākot no laulātā drauga līdz oficiāli pilnvarotām amatpersonām. Normas var būt atšķirīgas dažādās sabiedrībās, tomēr kopējais paliek viens un tas pats- jāiegūst piekrišana no orgāna īpašnieka vai tā nākamā radinieka, un orgāna izņemšanu nedrīkst izdarīt mirušajam nezinot (šeit skats vērsts pagātnē).

Parasti nepilngadīgiem netiek dota iespēja piekrist, kā tas ir dzīva donora gadījumā. Vairākums likumdošanu dod tiesības viņa vecākiem vai aizgādņiem piekrist vai nepiekrist, un uzstāda robežas 18 vai 21 gads.

Gadījumā, ja donors jau ir miris, un viņa tuvākais radinieks nepiekrīt orgānu transplantācijai, kaut arī mirušais agrāk devis piekrišanu, slimnīcas atbildīgie ārsti vairākumā gadījumu respektēs radinieka gribu. Šajā procesā, kad nepieciešama radinieka griba, un viņš uzreiz nav pieejams, var novest pie orgānu sabojāšanos.

ASV daudzās valstīs tiek adaptēts Unificētais Anatomiskās Ziedošanas Likums. Donoram iespējams novēlēt savus orgānus pārstādīšanai pēc nāves. Piekrišana tiek fiksēta vadīšanas apliecībā vai citā dokumentā. Šāda novēlēšana iegūst arvien lielāku popularitāti. Čīlē personām ir iespēja izteikt savu piekrišanu būt par donoru, kas tiek fiksēts viņa identitātes kartē (cédula).

Lai palielinātu orgānu piedāvājumu, daudzās Eiropas valstīs ir pieņemta likumdošana, kas pieņem, ka cilvēks ir piekritis orgānu ziedošanai, ja vien savas dzīves laikā nav to noliedzis. Šīs tiesības tad tiek apzīmētas, kā pieņemtā, netieši norādītā piekrišana. 1976. gadā šādas tiesības pieņēma Francijā un daļēji tas ir novedis pie tā, ka uz miljons iedzīvotājiem  tur transplantāciju ir vairāk kā jebkurā citā Eiropas valstī. Arī agrākajā Austrumvācijā šāds likums pastāvēja, taču tas neatļāva iebilst, kā tas ir Francijā. Vācijā transplantācija pastāv valsts līmenī un tiek praktizēta piekrišanas izpausme tuvākajiem radiniekiem un no viņu puses. Beļģijā orgānu ieguve palielinājusies par 117% pirmajos divos gados, pēc Likuma par pieņemtās piekrišanas ieviešanas. ASV tomēr netieši norādītā piekrišana līdz šim nav guvusi atzinību. Acīmredzot nelikumīgas un ļaunprātīgas uzticēšanās izmantošanas tiesas prāvas ir pamatā šai attieksmei.

Viena no visinteresantākajās un inovatīvākajām pieejām meklējama Cilvēka Orgānu Transplantācijas Likumā Singapūrā (Human Organ Transplant Act- HOTA), kas pieņems 1987. gadā. Šis likums nosaka, ka visas pieaugušas personas, kas ir nelaimes gadījumu upuri piekrīt būt par donoriem nieru transplantācijā, ja vien viņi nav paudušu sākotnēju nepiekrišanu. Musulmaņi, kas ir ievērojama minoritāte Singapūrā pēc noklusējuma nepiekrīt pēc reliģiskiem apsvērumiem. Pamudinājums piedalīties HOTA programmā un piekrist orgānu pārstādīšanai ir prioritātes tiesības, ko cilvēks gūst, ja viņam nepieciešams kāds orgāns. Tas rada ētiskus jautājumus par vienlīdzīgu un godīgu sadali.

Latvijā 1992. gadā ir pieņemts Likums “Par miruša cilvēka aizsardzību un cilvēka audu un orgānu izmantošanu medicīnā”. Tas apliecina cilvēka prioritārās tiesības uz savu ķermeni pēc nāves un aizsargā patvaļīgu viņa ķermeņa izmantošanu. Likums paredz, ka audu un orgānu izņemšanu transplantācijai var veikt, ja mirušais cilvēks dzīves laikā nav aizliedzis izņemt sava ķermeņa audus un tā daļas un ja to nav aizlieguši mirušā cilvēka tuvākie radinieki. Likuma 3. pantā ir piebilde, ka juridisks spēks ir tikai tādam aizliegumam vai atļaujai, ko parakstījusi rīcībspējīga persona un kas fiksēta šīs personas medicīniskajā kartē un speciāla zīmoga veidā- pasē. Latvijā noteikto atļauju orgānu un audu izmantošanai sauc par informācijas piekrišanas prezumpciju. Ja nelaiķa griba nav zināma, tad, saskaņā ar likumu, no miruša cilvēka drīkst izņemt audus un orgānus, ja pret to nav iebildumu nevienam no viņa tuvākiem radiniekiem (bērniem, vecākiem, brāļiem, māsām vai laulātiem draugiem). 

Orgānu pārdošana.

Sākotnēji orgānu pārdošana bija nelegāla un strikti noliegta. Transplantācijas tehnoloģija dibinājās tikai uz brīvprātīgu, altruisku orgānu ziedošanu. Turklāt, miruša cilvēka orgāns taču turpina dzīvot citā dzīvā organismā. Brīvprātīgo tradīcija ir tik stipra, ka pat transplantācijas likumdošana stingri balstās uz dāvināšanas principiem. Pats vārds donors ASV tiek definēts kā cilvēks kas dāvina citam kādu orgānu vai organisma daļu, un Latīņamerikas valstīs pats process saucas donacion.

Toties, pieaugot pieprasījumam pēc orgāniem, 80- gados noskaņojums šajā ziņā sāka lēnām mainīties. Parādījās atšķirības, uzlūkojot dzīvu cilvēku orgānus un mirušu cilvēku orgānus. Atšķirībā no agrākās diskusijas radās ieteikumi, ka varētu nosegt tuvākajiem radiniekiem bēru vai citus pēdējos izdevumus, samazināt veselības apdrošināšanas izdevumus potenciālam donoram un pat nodrošināt viņa radiniekiem ārstēšanos slimnīcās. Pēdējā pieeja ir īstenota Singapūrā, kur donora ģimenes locekļiem par pusi samazina ārstēšanās izdevumus valsts slimnīcās 5 gadu garumā. 

Maksājumi mainās no tā, kam tiek maksāts un kas maksā. Tiek uzskatīts, ka maksājumus tomēr labāk veikt neitrālai iestādei vai organizācijai. Šādi maksātāji varētu būt Vienotais Orgānu Sadales Tīkls (United Network for Organ Sharing- UNOS), kas ASV atbild par orgānu sagādes un sadales sistēmu vai kāda veselības apdrošināšanas kompānija.

Ļoti strīdīgs joprojām paliek jautājums par dzīvajiem donoriem. Bieži donori ir nabadzīgi un dzīvo jaunattīstības valstīs, bet viņu orgānus saņem cilvēki no attīstītajām valstīm. Pieņemot, ka transplantācija notiek tuvu donora atrašanās vietai, ļoti nozīmīgi kļūst jautājumi par pienācīgu abu pušu aprūpi, medicīniskajiem standartiem, rūpēm par orgānu starp izņemšanu un ievietošanu, kā arī vidi, kur transplantācija notiek. Visi šie faktori nosaka orgānu transplantācijas izdošanos vai neveiksmi. Kāda izpēte liecina, ka no 130 cilvēkiem, kas no Apvienotajiem Arābu Emirātiem devās uz Bombeju, lai saņemtu orgānus no dzīvajiem donoriem, 8 nomira Bombejā, bet no atlikušajiem 122 cilvēkiem 24 nomira gada laikā pēc procedūras (Salajudeen et al. 1990). Šo augsto nāves līmeni izskaidro ar infekcijām, nepilnīgu pacientu zināšanām pašārstēšanā, imunitātes nepietiekamību, medicīnisko ierīču un instrumentu kvalitāti Bombejā, un asins un transplantācijas orgānu kvalitāti. Augstais mirstības līmenis bija arī orgānu nesaderības rezultāts. Pētījuma autori secināja, ka Bombejā notikusi transplantācijas komercializēšanas manifests, orientējoties tikai uz peļņu un donoru un saņēmēju pastāvīgu ekspluatāciju.

Jāmin arī tīri kriminālus gadījumus, kad jaunattīstības zemēs cilvēki nereti tiek nogalināti, lai pēc tam slepkavas par piegādātajiem orgāniem saņemtu atlīdzību. Šajās valstīs, kur likumdošana nav pienācīgi sakārota vai tā nefunkcionē orgānu tirdzniecība zeļ. Cilvēkus to nabadzības dēļ var par zināmu summu, kura dažreiz ir gluži smieklīga, pielauzt, lai viņš pārdod kādu orgānu. Protams, pēc tam tie tiek pārdoti par milzu summām. Citāts no 1995. gada 3. novembra “Die Zeit Magazin”: “Pacienti no Honkongas, Japānas vai Saūda Arābijas par nieri, uz kuru jāgaida ne vairāk kā četras nedēļas, ieskaitot operāciju, maksā 25-100 tūkst. DM. Acs radzene maksā vismaz 400 USD. Donori ir bērni, kas bieži paliek akli un kas par to saņem 30 USD. Roku un kāju kauli tiek tirgoti par 3000-10 000 USD. Sirds maksā 20 000 USD, plaušas- 25 000 USD, aknas- līdz 150 000. Orgānu tirgotāju mafija, kā ziņo “Interpols”, par 12 gadu vecu bērnu melnajā tirgū iekasē 4000 USD (māte par to saņem 100 USD). “    

 Atgriezīsimies pie attīstītajām valstīm. Tātad tradicionāli maksa orgānu donoram un tā radiniekiem tiek strikti noliegta. Taču aktuāls ir cits jautājums: cik daudz orgāna saņēmējam vai kāda citam, trešajai personai, jāmaksā slimnīcai par transplantācijas procedūras izdevumiem. ASV šīs izmaksas pēdējo gadu laikā ir nepārtraukti palielinājušās. Pagaidām ir noteikts, ka no 9-31% izmaksu sastāda šo orgānu izņemšana un piegādāšana ievietošanai. Šo mainīgo daļēji var izskaidrot ar orgānu iegūšanas, uzglabāšana izmaksām, kā arī izmaksām, kas balstās uz specifiskiem vides faktoriem. Nieru transplantācijas izmaksas ir pieaugušas par 12,9% kopš 1983. gada, sirds un aknu transplantāciju izmaksas- attiecīgi par 64,1% un 61,8% tajā pašā periodā. Statistika rāda, ka ASV ap transplantoloģijas nozari ir izveidojusies pamatīga industrija. 69 organizācijas nodarbojas ar orgānu vākšanu un transportēšanu uz aptuveni 300 slimnīcām, kurām ir transplantācijas veikšanai nepieciešamais aprīkojums. Par piegādātajiem donororgāniem 1991. gadā slimnīcas maksāja: par nieri vai sirdi - 16 000 USD, par aknu – 21 000 USD.

Godīgi aprēķināt transplantācijas izdevumus ir grūti. Katram šādam mēģinājumam jāietver trīs faktori: izdevumi, cenas un summas, ko maksā trešā persona. Būtiski jautājumi paliks par pašu izmaksu kalkulēšanu un par to, kāpēc donors neiegūst nekādu labumu naudas ziņā, ja pārējie procesa dalībnieki saņem samaksu.

Pēdīgi šajā daļā tiks parādīti transplantoloģijas pamatprincipi, kas vērsti pret to, ka cilvēka ķermenis jeb tā daļas kļūtu par peļņas avotu. Šie pamatprincipi ir ietverti Konvencijā par cilvēktiesībām un medicīnu. Un tie ir sekojoši:

-          medicīnas darbinieki nedrīkst piedalīties orgānu transplantācijā, ja viņiem ir pamats aizdomām, ka orgāni ir komerciālas darbības objekts;

-          ne persona, ne iestāde, kas darbojas transplantācijas jomā, nedrīkst saņemt maksājumus, kas pārsniedz pakalpojumu izmaksas;

-          nedrīkst sludinājumu vai reklāmas formā paust vēlēšanos par maksu iegūt vai pārdot orgānus;

-          transplantējamiem orgāniem jābūt pieejamiem pacientiem atkarībā no viņa medicīniskajām vajadzībām, nevis finansiālajiem apsvērumiem.

Orgānu sadale.

Kā četri vaļi, uz ko transplantoloģija balstās tiek minēti dzīvības vērtība, godīgums, taisnīgums un vienlīdzība. Orgānu sadalē pēdējiem trīs ir sevišķa nozīme. Transplantoloģijā ir definēts sadalošā taisnīguma princips. Lai šo principu ievērotu, ir izstrādātas dažas rekomendācijas:

1)      transplantācija būtu jāveic tiem, kuriem no varbūtības viedokļa ir pamatotas izredzes uz rehabilitāciju un vislielākās cerības nodzīvot vērā ņemamu laika posmu;

2)      lēmumiem nav jābalstās uz sociālo vērtību kritērijiem;

3)      viens no faktoriem, kas jāņem vērā atlases procesā, ir vecums, bet tikai tiktāl, ciktāl tas ir svarīgs no dzīves piepildījuma un rehabilitācijas izredžu viedokļa;

4)      ja nav iespējams ar orgāniem apgādāt visus, kuriem tas nepieciešams, atlasei jābalstās uz nejaušības principu (loterija, izloze u.tml.);

5)      recipienti jeb saņēmēji ir jānodrošina ar transplantantiem, pamatojoties uz medicīniskām indikācijām, neatkarīgi no viņu maksātspējas tik ilgi, kamēr tas nelabvēlīgi neietekmē augstākas prioritātes veselības aprūpē.

Interesanti aplūkot UNOS (United Network for Organ Sharing- organizācija ASV, kas organizē orgānu sadales tīklu) izstrādātu prioritāšu sistēmu, kas balstās uz punktiem. Nieru pārstādīšanas gadījumā augstākā prioritāte tiek piešķirta pacientiem ar sešu antigēnu atbilstību, neņemot vērā ģeogrāfisko atrašanās vietu. Šai sistēmai ir sekojošs sadalījums:

·         laiks – sākot ar momentu, kad pacients tiek piereģistrēts UNOS datorā;

·         saderības kvalitāte – samazina punktus, ja nesakrīt antigēni;

·         augsts jūtīgums – pacienti, kuri iepriekš uzrāda savstarpējo nesaderību – nojaušama orgāna nepieņemšana jaunajā organismā;

·         asins grupa – asins grupas O nieres tiek transplantētas saņēmējiem ar asins grupu O (izņemot, kad ir sešu antigēnu saskaņa);

·         medicīniskā nepieciešamība –  ar šo jautājumu nenodarbojas UNOS, bet gan nosaka vietējie ārsti;

·         recipienti-bērni – bērniem no 0-5 gadiem tiek piešķirta prioritāte, no 6-10 gadiem prioritātes līmenis ir zemāks.

Tomēr arī UNOS darbība dažkārt neiztur kritiku. UNOS darbības politika bieži nesakrīt ar citām pastāvošām sagādes politikām, kā arī pašā UNOS sistēmas iekšienē ir kļūmes. Piemēram, ir pierādīts, ka pacientiem, kas atrodas vairākos gaidīšanas sarakstos ir lielākas iespējas tikt pie nepieciešamā orgāna kā tam, kas ir tikai vienā. Vēl ir atklāts jautājums par embriju iekļaušanu šajos sarakstos (līdz 32 mēnešu veci embriji netiek iekļauti). UNOS arī maz interesējas, kā saraksti, kurus viņi saņem, tiek sagatavoti slimnīcās un reģionos, un pēc kādiem kritērijiem tas notiek. Tiek atzīmēts, ka bagāti un balti vīrieši tiek apkalpoti biežāk kā sievietes un citas sociālās grupas. Kopš eksperimentālā ceļā par transplantiem finansēšanu nodarbojas apdrošināšanas kompānijas, cilvēkiem bieži nākas par transplantāciju maksāt no saviem līdzekļiem. Ja viņi to nevar izdarīt, saņemt nepieciešamo orgānu kļūst neiespējami.

Aktuāls jautājums joprojām ir nepieciešamības novērtēšanu, ko dara slimnīcu vai reģionālos līmeņos. Dabiska tendence ir piešķirt orgānu slimākajam pacientam, kaut faktori pēc kuriem vajadzētu piešķirt ir daudz (skat. nodaļas sākumā rekomendācijas par sadalošo taisnīgumu). Daudz ko bieži izšķir orgāna atrašanās ģeogrāfiskā vieta, jau minēto laika apsvērumu pēc. Izņēmumi var tikt veikti veselības apsvērumu pēc, piemēram, sirds transplantāciju parasti neveic personām vecākām par 60 gadiem, tomēr teicamas veselības (pārējā stāvokļa, kas nav tieši saistīts ar sirdi) gadījumā var tikt izdarīts izņēmums. 1993. gadā diskusiju nacionālajā presē par godīgumu izraisīja gadījums, kad 61 gadu vecajam Pensilvānijas gubernatoram Viljamam Keisijam tika veikta sirds un aknas pārstādīšanas operācija Pitsburgas Universitātē tikai stundu pēc diagnozes uzstādīšanas.

Skatījums globālā plāksnē.

Šāds skatījums nepieciešams vairāku iemeslu pēc:

·       ir valstis, kas transplantācijas tehnoloģijā ir aizvirzījušās citiām priekšā;

·       sistēmas, pēc kurām nosaka prioritāros saņēmējus ir atšķirīgas un bieži stipri nepilnīgas;

·       lielās atšķirības jaunattīstību valstu un attīstīto valstu starpā – jaunattīstības valstīm bieži pietrūkst līdzekļi, ko ieguldīt transplantoloģijā, kas ir viena no dārgākajām medicīnas nozarēm, jo nepieciešams nodrošināt primāras veselības vajadzības, uzturēt veselības aprūpes sistēmu veselumā;

·       lai pacientiem un donoriem nodrošinātu apstākļus un apkopi nepieciešamā kvalitātē;

·       globalizācijas procesi nosaka arī šīs jomas atbilstošu virzību.

Tiek uzsvērta nepieciešamība veidot orgānu iegūšanas un sadales sistēmu pasaules mērogā, kas balstītos uz augstu donora un saņēmēja veselības un aprūpes standartu ievērošanu, kā arī taisnīgumu sadalē. Šāda globāla sistēma tomēr ir stratēģisks un ilglaicīgs mērķis, kas balstīsies uz daudziem reģionāliem sasniegumiem.

Pagaidām pastāv vienošanās par orgānu apmaiņu ASV un Kanādas starpā. Eiropas Savienības ietvaros tiek unificētas normas, kas vairāk saistās ar jautājumiem par piekrišanu ziedot orgānus un komerciālo orgānu virzīšanu un tirdzniecību.

Latīņamerikas valstu starpā pastāv atšķirības likumdošanas jautājumos. Dažādu pētījumu autori iesaka šīm valstīs pārņemt vadlīnijas, ko izstrādājusi Pasaules Veselības Organizācija, bet tam jānotiek uz nacionālās bāzes pamata. Acīmredzot pastāv tomēr būtiskas atšķirības šo valstu kultūru starpā.

Pasaulē ir izstrādātas vairākas konvencijas, kam daudzas valstis pievienojas. Piemēram, jau darbā agrāk minētā Konvencija par cilvēktiesībām un biomedicīnu.     

Nākotnē vajadzētu pazust arī robežām orgānu sadales jomā. Pagaidām, piemēram, Kolumbijā ir aizliegta starptautiskā orgānu sadale, Amerikā citu valstu pilsoņiem būtu lielas grūtības saņemt orgānus, kamēr kāds pašas iedzīvotājs ir palicis bez tā. Tiek uzskatīts, ka pagaidām neviena suverēna valsts nepiekristu starptautiskai orgānu dalīšanai, kamēr kāds pašas pilsonis nevar tikt pie nepieciešamā orgāna.

Noslēgums.

Transplantoloģija ir samērā jauna nozare un tās straujā attīstība un piedāvātās iespējas bieži pārsniedz ētikas un morāles normu izstrādi šajā jomā. Ir skaidrs, ka sadalošo taisnīgumu un altruismu šajā nozarē jāsaglabā kā nemainīgu vērtību. Visi, kam nepieciešama medicīniskā palīdzība ir pelnījuši to saņemt, arī orgānu pārstādīšanā. Atliek tikai cerēt, ka turpmāk tas notiks uz arvien ētiskāk pamatotiem balstiem, ka tiks atmests nacionālais egoisms, ka transplantācijas joma pārraus visāda veida ierobežojumus valstu starpā un gūs globālas sistēmas aprises. Nākotnē arī būs nepieciešama izmaksu standartizācija un stingru robežnosacījumu uzstādīšana. Transplantoloģiju pilnībā nedrīkst komercializēt, jo tā skar svarīgus ar dzīvību un nāvi saistītus jautājumus, toties nevajadzētu būt arī fanātiķiem un pilnībā noliegt šīs nozares saistību ar naudu, maksājumiem utt. Tikai tam jābūt kontrolētam procesam, kas liek cilvēkus saprast, ka nedrīkst iedzīvoties uz citu nelaimēm.

Tagad atliek tikai katram pašam, kā arī dažādu sociālu grupējumu ietvaros definēt savu viedokli, sekot līdzi un piedalīties, ja iespējams, transplantoloģijas jomas attīstībā Latvijā un pasaulē.

Izmantotā literatūra:

Bodo Schlegelmilch “Marketing ethics. An interantional perpective”, Robert S. Trancer “International marketing of organs for transplantation”, TJ International, Cornwall, 1998;

Vija Sīle “Medicīniskās ētikas pamatprincipi”, Zinātne, Rīga, 1999;

Andris Rubenis “Praktiskā ētika”, Zvaigzne ABC, Rīga 1996.